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肝内胆管结石外科手术治疗体会与探讨 　　作者：胡俊峰，谢伦 　　作者单位： 523631 广东东莞，东莞市樟木头石新医院 　　【摘要】 目的 总结和探讨外科手术治疗肝内胆管结石的经验及对肝内胆管结石手术的再认识。方法 对1993年2月～2003年2月经外科手术治疗的113例肝内胆管结石进行回顾性分析。结果 113例均行不同术式，其中急诊手术13例占12.6%，择期手术100例占87.4%;急诊手术死亡5例占38%，择期手术死亡4例占4%;再手术19例，再手术率16.8%(19/113)。结论 肝内胆管结石仍然是我国常见而难治的胆道疾患，外科医生应加强对它的再认识及其治疗对策。 　　【关键词】 肝内胆管结石; 手术治疗; 探讨对策 　　肝内胆管结石外科常见，对1993年2月～2003年2月经外科手术治疗的113例肝内胆管结石进行回顾性分析，探讨其外科治疗，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组病例113例，其中男61例，女52例，年龄为22～83岁，平均53.8岁;结石发生在左肝38例，右肝15例，双肝33例，肝门部27例。其中，单纯肝内26例，肝内外胆管均有86例，肝内广泛结石伴胆管下段巨大结石及胆囊结石1例。病程6天～22年。均经B超、CT、彩超、MRI检查，少数病例行PTC及ERCP检查证实。 　　1.2 既往手术史及术式 　　113例中有32例曾在不同医院做过1～3次手术，其中1次手术22例，2次手术6例，3次手术4例。术式为胆道取石探查，T管引流者18例，胆总管十二指肠吻合6例，胆管空肠端侧Rcux-y吻合8例。 　　1.3 手术方式 　　113例病人有13例病人入院后即有急性梗阻性化脓性胆管炎表现(6例出现休克，3例伴MODS)，均急诊行胆管减压术，T型管引流术。左外侧叶切除21例，左半肝切除3例，肝内胆管(二级)取石后胆管空肠Rcux-y吻合术44例，肝门部胆管盆式成形术17例，胆总管切开取石引流术(70岁以上)7例，经肝管切开取石8例。 　　2 结果 　　急诊手术死亡5例，死亡率38%。择期手术死亡4例占4%(均死在并发症上)。后期获随访者94例，随访期3个月～4年，平均随访时间为2年零3个月，随访期内死亡6例，本次随访以术后并发结石残留、胆道感染、结石复发，需再次手术为主要内容，94例随访结果见表1。表1 94例术后随访结果(略)注：Χ2检验或确切概率法：(1)胆总管切开取石vs其他术式，P0.01;(2)胆总管切开取石术vs其他术式，P0.05;(3)Roux-y胆肠吻合术vs其他术式，P0.01;(4)胆总管切开取石术vs单纯肝切除外的其他手术，P0.01 　　3 讨论 　　3.1 肝内胆管解剖结构与肝内胆管手术 　　肝内胆管手术多用于治疗肝内胆管结石，其次是肝内胆管局限性狭窄和肝内胆管扩张症。此类手术常于术前行胆道造影明确肝内胆管病变后的解剖结构。手术的关键在于去除病灶，解除梗阻，通畅引流。根据肝内胆管的解剖结构，准确找到病变部位，判断病变胆管的所属区域。常行肝内胆管空肠吻合术，其中包括周围型肝内胆管空肠吻合术和中央型肝内胆管吻合术，术式针对胆道远端有狭窄梗阻，术中暴露肝门部胆管，左侧肝内胆管及右侧肝内胆管尤为重要。 　　因此，熟悉肝内胆管正常结构及变异有助于影像学诊断。判定病变部位，拟定手术方案，避免结石和肝内胆管狭窄的遗漏以及减少副损伤及手术并发症。近年来，肝叶切除治疗肝内胆管结石已逐渐被广泛接受，并对位于肝左外叶内的结石，已成为常规的治疗方案，还使肝内胆管结石的外科治疗效果有了很大提高[1]。 　　3.2 肝内结石的手术抉择 　　历经数十年的不断努力，肝内胆管结石的外科治疗效果已有明显提高，然而胆道的残石，症状复发，进行性肝脏损害诸多问题与手术的抉择仍需不断地探索改进治疗技术。 　　黄志强提出的肝胆管结石外科治疗的基本原则解除梗阻，去除病因，通畅引流具有丰富的内涵，去除病因是外科手术治疗的关键和核心。遵循上述原则，根据病人的个体差异及病变程度，选择不同手术方式是非常重要的。因为肝胆管结石症是腹部手术中最困难和最复杂的技术之一，常因手术方式的选择不当而造成多次手术失败。对肝内胆管结石病变的部位、结石的数量，有无合并胆管狭窄等情况的了解和判断，是确定诊断、抉择手术方案的前提。影像诊断能提供十分重要的资料。术前应获得可供外科治疗分析的影像资料，以避免治疗上的盲目性和减少病变遗漏，慎重的对待首次手术，立争首次手术治愈本病。 　　3.2.1 肝内结石的手术方式 　　可以归为三种主要类型：(1)肝叶(段)切除术