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超重与肥胖管理五大关键问题 中国医学论坛报?2013-11-21?分享 作者：四川大学华西医院内分泌代谢科胡瑞杰童南伟 肥胖指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，通常伴有体重增加。肥胖是一种慢性代谢疾病，近年来全球肥胖人数急剧增长，在一些发达国家和地区人群患病情况已达到流行的程度。肥胖不仅给患者个体带来严重的健康问题，也给家庭和社会带来巨大经济负担。2013年11月12日，AHA/ACC/TOS（肥胖学会）联合美国国家心、肺和血液研究所（NHLBI）发表了《成人超重与肥胖管理指南》（以下简称“指南”）。指南旨在为初级保健医师（PCP）提供权威的超重及肥胖患者体重管理信息，因此只是最基本的，可能不能满足专科医师的临床要求。指南围绕5个关键问题作了具体推荐，并给出了诊治临床路径，这对中国卫生工作者来说也有很重要的借鉴意义。每条推荐信息的证据分级均包括两种类型：NHLBI的Grade分级形式、AHA/ACC的疗效分级和证据水平。本文是对该指南的简单解读。 超重与肥胖的BMI切点 指南沿用了体质指数（BMI）对超重和肥胖进行定义和分级。由于地区和人种的差异，欧美人群诊断超重和肥胖的BMI切点对亚洲及中国人群来说并不适用，不同人群BMI切点的比较见表。 表 不同人群BMI切点的比较 注 ?a:指南所推荐沿用了1998年NHLBI《成人超重和肥胖指导、评估与治疗临床指南》； b:世界卫生组织（WHO）2004年，也是目前国际糖尿病联盟（IDF）推荐的亚洲人群BMI标准； c:2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）》 指南虽提及根据一些研究显示，腰围越大，心脑血管疾病及代谢病等疾病事件风险越高，但由于缺乏确切证据和关于超重及肥胖的腰围切点研究，指南没有把腰围作为评估超重及肥胖的指标单独列出，但建议每次对超重及肥胖患者进行随访时检测腰围，故指南关于超重及肥胖的分级均用BMI表示。在这里不得不提及另外一个指标——腰高比[腰围（cm）与身高（cm）的比值]，有人称之为“中心性肥胖指数”。腰高比是上世纪90年代中期提出的一个超重及肥胖相关指标。该指标的提出是基于对某些人群来说，腰高比有时优于BMI及腰围。比如运动员一般体重比较大，计算出的BMI可能是高的，但这类人群肌肉比例高，并没有多余脂肪，实际上应该是健康的，并不属于超重或肥胖。腰围绝对值与身高有很大关系，因此对身高较高或较低者而言用腰围判定肥胖存在误判，用腰高比肯定更合理，因此有取代腰围的趋势。此外，它也没有BMI标准的种族、性别、年龄差异。也许包括腰高比在内的健康指标值得进行更多研究。 减重获益 对于有心血管危险因素（高血压、血脂紊乱、高血糖）的超重和肥胖者，即使只减重3%~5%，也能产生有临床意义的健康获益，血压、甘油三酯、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）及发展为2型糖尿病的风险均明显降低，且在一定范围内，减重越多，获益越大。这与既往多数指南推荐减重目标至少在5%~10%才有临床获益不同。另外，这样或许能增强部分患者减重的信心，提高患者依从性。但指南建议在减重的最初6个月内，减重目标仍为5%~10%。 Look AHEAD研究人数较多，超过指南纳入所有研究的总人数，但此研究没有被纳入指南。Look AHEAD研究旨在探讨强化生活方式减重能否降低超重或肥胖2型糖尿病患者此类心血管事件高危人群心脏疾病、卒中以及心血管相关死亡的发生率。随访4年结果显示，强化组平均减重6.15%，对照组（糖尿病支持和教育）减重3.5%，虽然强化组与对照组相比多减重不到3%，但强化组在HbA1c、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯、血压方面均显著获益。但是因为在糖尿病支持和教育组中更为积极地使用降脂药物，该组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降幅度更大。与对照组相比，强化生活方式干预既无明显坏处也无显著减少心血管事件的趋势，其他远期获益有待继续观察。该研究表明，要通过减重使心血管获益可能时间长且减重必须达到一定幅度。 饮食处方 限制饮食中热量摄入是减重的基础，应当给予患者明确的饮食指导，包括详细的饮食处方建议。应当注意的是，尽管目前有多种饮食模式，但并没有一种饮食模式可以推荐作为理想的减重方案，应根据个体活动强度、年龄、标准体重及身体健康状况计算每日所需要的热卡，制定个体化饮食方案，摄入量持续低于机体的消耗量，以达到减轻体重的目的。 特别要注意，饮食治疗常见的误区之一是极低热卡饮食（VLCD），长期VLCD使脂肪过度提供热卡，对以葡萄糖供能为主的大脑和心肌代谢会带来不利影响，甚至发生心肌损伤致心源性猝死，同时肝肾代谢负荷过重，因肥胖常伴脂肪性肝病，也常伴高血压甚至肥胖性肾病，因此长期VLCD可能加重肝肾损害；误区之二是不进食或极少进食碳水化合物，后果与VLCD相似；误区之三是不进食动物脂肪，由于