GIPAP-共助计划患者申请表.pdfVIP

填表说明 申请表内容填写要求如下： 1 本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填 字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。 写， 凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。 2 本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。 3 本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照，且需由街道办事处或乡政府在照片上加盖压缝章。 4 联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。如本人联系电话栏为公用电话或 亲友电话等，一定要注明。第一、第二联系人栏不得空缺， 以保证与申请人联系的畅通。 5需由当地街道办事处或乡政府填写意见一栏，必须如实填写意见并签字、盖章。 6 家庭经济状况栏目一定要据实填写，如有任何不实之处，中华慈善总会将取消其申请资格。 7 需邮寄资料包括：  格列卫病人援助项目患者经济评估申请表 （1 份）  中华慈善总会医学评估确认书（1份）  患者本人有效期内的身份证复印件（1份）（注：未成年人患者父母身份证复印件各1份， 患者本人户籍证明 1份）  患者家庭户口本复印件1份，  购买格列卫发票原件