病例分析课.pptVIP

病例分析 分析一个病例的基本思路 病例一 患者，男，41岁，因呕吐、腹泻伴发热3天而入院。入院前因呕吐严重而不能进水进食，曾在卫生所静脉滴注5%葡萄糖溶液（3000ml／日）和抗生素。病人精神萎靡，全身乏力. 查体：体温38.4℃，呼吸18次／分，脉搏82次／分，血压90／50mmHg，皮肤弹性差，两眼窝轻度凹陷，四肢肌张力减退，腱反射消失。 实验室检查：血清[Na+]115mmol/L，[K+] 2.2mmol/L，pH 7.310，PaCO2 26mmHg，[HCO3-]12.3mmol／L，BE -10.0mmol／L。ECG显示T波低平，ST段降低。 试分析： （1）入院时患者有哪些病理生理紊乱?依据是什么? （2）该患者出现腱反射消失的机制? （3）该患者PaCO2 测定为26mmHg，为什么？ 1.血红蛋白（Hb）：男性 120～160 g/L 女性 110～150g/L 新生儿 170～200g/L 2.红细胞（RBC）： 男性（4.0～5.5）×10＊12/L 女性（3.5～5.0）×10＊12/L 新生儿（6.0～7.0）×10＊12/L 3.白细胞（WBC)： 成人 （4.0～10.0）×10＊9/L 新生儿（15.0～20.0）×10＊9/L 6个月至2岁 （11.0～12.0）×10＊9/L 4.血小板：（100～300）×10＊9/L 5.网织红细胞计数: 0.5%-1.5% 病理过程： 呕吐、腹泻、发热（急性胃肠炎） 消化液丢失 治疗（只补水未补盐） 失水大于失钠 消化液大量丢失（含丰富钾离子） 低钾血症 血容量丢失 外周循环衰竭 组织供血供氧减少 糖酵解增强 乳酸增加 酸性代谢废物排出减少 代谢性酸中毒 急性胃肠炎 感染 发热 入院时患者有哪些病理生理紊乱?依据是什么? 1.低渗性脱水 主要依据：丢失大量消化液病史；只补水未补盐； 有低渗性脱水的临床表现：精神萎靡，全身乏力. 脉搏82次／分，血压90／50mmHg，皮肤弹性差，两眼窝轻度凹陷。 实验室检查：血清[Na+]115mmol/L 2.低钾血症 主要依据： 丢失大量消化液病史； 有低钾血症的临床表现：四肢肌张力减退，腱反射消失 实验室检查：[K+] 2.2mmol/L；ECG显示T波低平，ST段降低。 3.代谢性酸中毒 血pH 7.310，PaCO2 26mmHg，[HCO3-]12.3mmol／L，BE -10.0mmol／L 病因：脱水引起外周循环衰竭，组织供血供氧不足，乳酸产生增加。 PH降低-----失代偿性酸中毒 [HCO3-]降低-----见于代酸或呼碱 PaCO2降低------见于呼酸或代碱 从病因考虑，可能为代酸 是单纯型（代酸）或混合型(代酸合并呼碱）？ 由代酸代偿公式： 若为单纯代酸，预计 PaCO2 =1.5× [HCO3-] ＋8±2 =1.5 ×12.3 ＋8±2=26.45±2=28.45-24.45 实测值PaCO2=26mmHg ，刚好在预计代偿范围内，故为单纯性代酸 4.发热 依据：感染病史，体温38.4℃ ，呼吸加快 病例二 患者男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温38℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压95/60mmHg。慢性病容，神志清楚，半卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 实验室检查：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。血pH 7.31，PaO2 52mmHg，PaCO2 64.8mmHg，BE —2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增