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骨科历史及进展 重庆医科大学附属第一医院骨科 张健 古埃及 希波克拉底 20世纪骨科进展 创伤---闭合复位到切开复位内固定 儿科---先髋、股骨头骨软骨炎 成人---截骨矫形到关节成形 运动医学---ACL、关节镜 脊柱---设备 手外科----二战后成为专科 21世纪 经皮内固定 微创 门诊手术 导航手术 生物学（BMP等） 基因工程 骨折治疗的进展 闭合复位 切开复位 直接复位 间接复位 生物学固定 闭合复位 闭合复位 间接复位 MIPO手术 MIPO的优点 保护血肿 保护骨膜血供 保留成骨介质 理想的骨折愈合方式 保留软组织的完整 MIPO的生物学机制 桥形钢板 长钢板 低密度 MIPO的生物力学 相对稳定 骨折二期愈合 MIPO适应症 干骺端骨折 粉碎性骨折 关节假体周围骨折 MIPPO技术 MIPPO MIPPO 骨盆骨折与髋臼骨折 热点问题 发展快 两者治疗有本质区别 骨盆骨折 急救 DCO DCO 髋臼骨折 治疗重点是手术技术 解剖复杂 手术部位深 立体观 经皮骨盆内固定 内窥镜下骨盆内固定 内固定的趋势 早期AO原则 骨科医生的恶梦 骨折病 骨折病的原因 应力遮挡 钢板下皮质骨坏死 对策一 应力遮挡 对策二 钢板下皮质坏死: PCP钢板 NCP钢板 LCP钢板 髓内钉 外固定支架 原则 保护血供 早期手术 AO原则 钢板 LCP钢板 原理不同于普通钢板 技术要求：一定要先复位、不剥离骨膜、不塑形 注意分骨干及干骺端骨折 干骺端骨折 髓内钉 重大成就 技术要求： 闭合复位？必须 扩髓？ 选择 静力？动力？ 倒打钉 GSH钉 适应症 股骨中下1/3? 1.2.3 外固定支架 优点 微创 手术简单 可调节性 缺点 稳固性差 钉道感染 行动不便 适应症 开放性骨折临时固定 干骺端骨折 干骺端骨折 计算机辅助骨科手术 CAOS 背景：医学影像技术、计算机图形处理、外科机器人 开展的手术 导航的红外线光学 优点：智能化、微创化、精确化 缺点：设备价格高、适应症有限 CAOS 进展 二维到三维 导航软件多用途 适应症增加 机器人 微创全髋关节置换术 MIS Minimally invasive surgery LIS Less invasive surgery MIS定义 小切口:10cm 微创技术 不同的手术后护理,康复 一个切口或二切口、OCM 病人的选择 年轻 瘦小 健康 活动能力强 优点 切口小,美观 手术后疼痛轻 失血少 缩短住院时间 缩短康复时间 缺点 增加皮肤及软组织损伤 增加手术时间 手术视野不清 神经损伤 骨折 手术视野不清 问题 长期的功能 假体的位置 感染率 脱位 翻修 深静脉栓塞 术后镇痛日益受到关注 疼痛发生机制 术后镇痛新理念 多模式镇痛的意义 联合应用作用机制不同的两种或多种药物，使镇痛作用相加或协同 减少不良反应 加快作用时间 延长作用时间 我的选择 特耐?即将上市 曲马多(Tramadol) 阿片及非阿片机制 阿片镇痛效应 曲马多及其主要代谢物通过作为激动剂与mu受体结合 非阿片神经递质抑制效应 抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇痛作用； 对乙酰氨基酚(APAP) 局部注射鸡尾酒 术后镇痛的四个历程 1.上世纪70年代前治疗不足阶段 肌注度冷丁是主要治疗方法 2.上世纪80年代到90年代 硬膜外吗啡镇痛的时代 3.上世纪90年代后 PCA时代 4.当今多模式镇痛.超前镇痛.和PCA时代 镇痛的方法 门诊手术 BMP 脊柱 手外科 运动医学 思想先进才能有更好的发展要想干、会干、能干 周末愉快 疼痛治疗的现代观念 *疼痛是一种疾病 *疼痛永远是恶性的，需要治疗 *疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常 伴有内分泌、代谢、免疫和精神—心理改变 2008年1月发表在《中华骨科杂志》的《骨科常见疼痛处理专家建议》中明确指出： 如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 影响患者躯体和社会功能 延长住院时间 增加医疗费用 影响患者正常生活和社交活动 并推荐术后镇痛原则为： 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛 中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 感知 调节 传导 转换 2 传导 对乙酰氨基酚 硬膜外阻滞 局麻 1 转换 NSAIDS COX-2 抑制剂 局麻 4 下行调节 曲马多 阿片类 3 感知 阿片类 曲马多 Adapted from Julius Bas