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[ACC会后]心力衰竭热点话题解读 作者：南京医科大学第一附属医院 黄峻 来源：中国医学论坛报 日期：2011-05-09 此文章来源于 　　 ? 　　临床研究?他山之石可以攻玉 　　美国心脏病学会（ACC）2011年会未颁布新的心力衰竭（心衰）临床研究，但其他领域的研究对心衰防治仍有一定的借鉴价值。 　　NYGOYA?HEART研究（前瞻性设计）发现，缬沙坦和氨氯地平用于治疗高血压合并2型糖尿病或糖耐量受损患者，主要终点事件发生率无显著差异，但与氨氯地平相比，缬沙坦治疗显著降低了心衰住院率,这一结果提示血管紧张素AT1受体拮抗剂（ARB）用于上述高血压患者，在降压的同时还具有较好的预防心衰发生作用。 　　OSCAR研究（随机设计）将至少合并1项心血管危险因素的老年高危高血压患者随机分入奥美沙坦40?mg或奥美沙坦联合钙通道阻滞剂（CCB）治疗组。结果显示，两组主要复合终点和二级终点均无差异。但在合并心血管疾病的亚组中，ARB联合CCB治疗显著降低了主要终点事件发生率。 　　该研究表明，上述两种药物联用或对老年高危高血压患者有益，其作用优于ARB单药治疗。然而，为何接受较大剂量ARB患者的心衰发生率无明显下降？该研究报告者未作解释，这一点值得关注。 　　肥厚型心肌病?新指南即将公布 　　2011年肥厚型心肌病（HCM）修订版指南即将公布。该指南的修订着实不易，推荐方法的证据等级多为B或C，其中涉及的随机研究异质性较大、患病率和事件发生率较低。 　　修订及关注要点 　　与2003年指南相比，新版指南在HCM治疗方面的改动不大，但相关推荐更加系统。对于有心脏性猝死风险者，推荐置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）；进展性心衰的治疗方法包括药物、心肌切除或酒精消融术;合并心房颤动（房颤）和脑卒中的患者可接受华法林及房颤射频消融治疗。 　　HCM防治领域应被关注的要点包括临床诊断和鉴别诊断、危险分层和猝死预防、左室流出道梗阻所致难治性心衰的干预和治疗、合并房颤的治疗及基因检测和筛查。 　　ICD应用 　　ICD适用于高危人群。有心脏停搏或伴持续性室性心动过速（室速）者，ICD可作为二级预防。对于具有下列因素的人群，ICD可考虑作为一级预防：猝死家族史、曾有未预期的晕厥史、多形性和反复出现的非持续性室速、运动后血压异常、严重左室肥厚。 　　HCM处理要点 　　医生在诊断HCM时，应先排除高血压所致心脏肥厚；对于无症状者，应筛查其直系亲属、并告知患者避免剧烈体育竞赛和等张运动等；对已有症状者须评估危险程度、预防心脏性猝死、改善症状，加强监护。 　　梗阻性HCM治疗 　　治疗目标为降低运动诱发的流出道压力阶差、减少心肌氧需量、延长心脏舒张充盈期。治疗药物包括β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫?、丙吡胺等。经最大剂量药物治疗无效者，可接受心肌切除或室间隔消融术，起搏治疗效果不明确。 　　最近一些观察性研究表明，心肌切除术后HCM患者的死亡率和心脏性猝死发生率低于预期，但这些研究多为单中心试验，并无其他资料证实该术式的优势。有经验的医疗中心开展酒精消融术是有效的，该治疗方法对年龄≤65岁患者的症状改善作用更好，但与心肌切除术相比，该术式的合并症发生率较高，术后晚期有室性心律失常发生可能。此外，在短期随访期间，该术式对生存率无影响，经治者的长期预后尚不明确。尚无随机研究比较上述两种手术的干预效果。此外，术后压力阶差的降低对心脏性猝死危险因素、以及ICD应用指征的影响亦有待明确。 　　BNP用于指导心衰治疗?争议犹存 　　B型钠尿肽（BNP）对心衰诊断、鉴别诊断、危险分层和预后评估的价值几乎已无争议。与收缩性心衰患者相比，舒张性心衰（DHF）患者的BNP水平较低这一观点也被认可。目前争论主要为BNP能否指导心衰治疗。 　　TIME-CHF研究(随机设计)?旨在比较根据症状或BNP动态监测结果指导治疗这两种方案的疗效差异。结果显示，以BNP监测结果指导治疗并不能使患者更多获益，这一结论对提倡BNP指导治疗者无异于泼了一盆冷水。但也有学者认为，这一治疗策略仍有价值，但需要更多临床研究结论证实。就目前证据而言，对于高危、预后较差的心衰患者，以BNP监测结果指导治疗不失为评价药物治疗效果的有效手段。 　　舒张性心衰?无解之题 　　命名 　　在本届会议报告中可见“射血分数保存的心衰（HFpEF）”、“射血分数正常的心衰（HFNEF）”、“左室收缩功能正常（或保存）的心衰”等名称，以上名称并无优劣之分，舒张性心衰（DHF）仍被ACC正式采用。 　　患病率和死亡率 　　与收缩性心衰相比，与会学者不赞成DHF患病率更高、预后更差的观点，但学者们也承认，DHF易与患者合并的基础心脏病及老年患者的症状相混淆，易被延误诊断或误诊，其实际患病率有可能被低估。 　　基础研究无显著