慢性乙型肝炎防治指南的比较分析20071206Guangzhou.pptVIP

慢性乙型肝炎防治指南的比较分析李旭 目前指南的局限性一、 III期注册临床试验的局限性二、专家对现有资料的理解不同三、国家和地区的临床特点不同四、基础与流行病学研究的特点五、疾病特点的复杂性和多样性六、制药企业片面宣传不良影响 … … 一、关于ALT水平的正常值 ALT “新正常值范围”的提出根据 回顾性队列研究，米兰大学附属医院，1995～1999年间6835名首次献血员，抗-HCV 阴性且无献血禁忌证。 最新的正常值上限： 男性 40 ? 30 U/L -25% 女性 30 ? 19 U/L -37% ALT水平与肝脏疾病相关死亡的相对危险度升高 结论: ALT 20 与肝脏疾病死亡的危险性增加有关。 建议：2006年 ALT正常值（男性30 U/L，女性 19 U/L）应作为治疗的标准使用。 慢性乙型肝炎患者ALT监测的意义？1. 新的正常值范围的意义如何？2. 绝大部分的临床研究，采用的入组标准都是1.3～10 ULN或者2～10 ULN的患者，依据的ULN是40 U/L，新的ULN没有更多的循证医学的“直接”证据；3. 上海检验医学界对于中国人ALT的ULN调查结果，ALT甚至应大于40 U/L；4. 对于中国众多免疫耐受者来说此标准不一定合适！ … … 二、HBV DNA水平越低越好但是否存在一个相对的“安全值” HBV DNA水平与肝癌发病率的相关性 肝癌病死率与基线HBV病毒载量关系 Haimen City Cohort: HBV Viral Load at Baseline is Associated with HCC Mortality Haimen study: chronic liver disease mortality by HBV viral load at baseline 长期抗病毒治疗对肝硬化患者生存时间的影响 REVEAL研究：HBV DNA水平和长期结局 REVEAL: Cumulative incidence of cirrhosis by cohort entry HBV DNA REVEAL: High HBV viral load is associated with increased incidence of HCC in HBeAg - disease with normal ALT HBV DNA与肝硬化、HCC危险性增加相关 根据剂量-效应模式，血清HBV DNA ?104 拷贝/mL可作为肝硬化和HCC发生的独立预测因子 此结果是否能用于所有HBV携带者还不清楚 这些数据支持通过持续抑制HBV的复制可防止肝硬化和HCC的发生 以上假设需要进一步验证 慢性乙型肝炎患者HBV DNA监测的意义结论：HBV DNA数值的“安全线” 300 拷贝/ml 400 拷贝/ml 1000 拷贝/ml 10 000 拷贝/ml … … 三、HBV DNA检测不到和HBeAg阴转与血清学转换的意义 HBeAg和肝癌发生的关系 如果你一定要问：HBV DNA下降和HBeAg阴转哪一个更重要！？ 四、关于联合治疗 PEG-IFNα2a治疗HBeAg（+）慢性乙型肝炎HBV DNA的变化 联合治疗的持续病毒学应答 联合治疗的生物化学应答 联合治疗防止拉米夫定的耐药 改善应答的可能治疗策略—联合治疗? 五、失代偿肝硬化的抗病毒治疗 经常被问到的问题：1. 能不能抗病毒？2. IFN还是NA？3. 病情非常危重者可不可以抗病毒治疗？4. 选择什么样的药物抗病毒治疗？5. NA抗病毒治疗需要注意什么？  建议：HBeAg阳性或HBeAg阴性代偿性肝硬化 建议：HBeAg阳性或 HBeAg阴性失代偿性肝硬化 HBsAg阳性、HBV DNA阴性的失代偿期肝硬化抗病毒治疗根据1. 低于检测低限不等于“阴性”；2. “除了抗病毒治疗，我们还能做点儿什么？” ------Eugene Shiff 六、核苷（酸）类似物的妊娠安全性 对妊娠女性做过足够和良好对照的研究，显示在妊娠的前三个月对胎儿没有危害，也不会对妊娠后期造成任何危害。仅有极少药物属于该类。 分两种情况：第一种情况，对妊娠女性没有做过足够和良好对照的研究，同时动物研究没有发现任何对于胚胎的危害。第二种情况，动物研究显示的危害没有得到在足够的妊娠女性中进行的研究结果的证实。分到B类的药物通常是第一种情况。 对妊娠女性没有做过足够和良好对照的研究，但是动物研究显示了对于胚仔的损伤； 或者没有任何关于妊娠女性或动物的研究。建议慎用，但是用药带来的利益可能会大于潜在的风险。 有明确证据显示对于胎儿造成的损伤，但是对于具有严重疾病而缺乏更安全的药物来治疗时