护理程序在查房、护理记录中应用关键环节.ppt

本文观看结束！！！ 祝各位身体健康！万事如意！！ 4、护理评价 常见问题分析 不评价 评价不及时 评价不具体 忽视病人的感受 （二）责任护士如何运用护理程序进行一级查房 目的：跟进前期护理工作、了解病人需求、解答病人问题、健康宣教 查房时机：每班自我系统查房一次，完成日常工作以后与病情观察结合 查房方式：询问、观察、体格检查 责任护士的临床思维 病人症状是否典型 处理方法是否常用 症状体征的病理生理基础 护理措施的理论依据，工作原理 责任护士何时提出查房申请 病人病情特殊：复杂、疑难 处理方法特殊：非常规、有风险 经采取常规的措施和方法收效不好 本人无法解决的问题 （三）既简化又反映病人的动态，体现个性化护理记录策略 以诊断为线索 既体现疾病特点又反映个性差别 客观地反映涉及安全的问题的观察所见和效果体现 反映病情的动态过程和处理效果 护理程序 护理程序是方法，是护理人员发现问题、解决问题的临床思维决策过程。 真实的案例 患者贺某，女，83岁，因黑便2天入院。入院后医生考虑到患者年纪较大、基础疾病较多，因此在查看病人之后，立即联系支援中心准备送患者外出检查。责任护士给患者行生命体征监测，T36.5℃，P100次/分，R17次/分，BP110/70mmHg,四肢湿冷。 她是这么做的 报告医生 加快输液滴数 建议床旁心电图、胸片、B超 关注尿量 动态关注血压和心率的变化 她是这么想的 该患者血压正常吗？——有高血压史，220/110mmHg 为什么？——心率快，四肢湿冷 符合休克血压的标准吗？——不仅限于低于90/60mmHg，还应结合患者的临床表现 启示 护理评估是基础 按护理程序进行临床思维是提供个性化护理服务的保障 运用护理程序是提升护理专业价值的必由之路 谢 谢 欣 赏！ 护理程序在查房、护理记录中应用关键环节 从一例护理查房说起 护理查房—阿维菌素中毒 护理查房的目的 护理查房安排 病史介绍 ×× 护士 病理生理 ×× 护师 用药指导 ×× 护士 护理诊断与措施 ×× 护师 健康宣教 ×× 主管护师 一、病史介绍 患者， ××× ，男，30岁，因口服“阿维菌素”约250ml后昏迷4小时于2012年7月14日15:00由我院“120”接诊入急诊科。入院体查：T 37.9℃， P140次/分，R 20次/分，BP136/83mmHg,SPO2 95%，神志浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆，直径5ｍｍ，对光反射灵敏，院前已行“洗胃、肌注2mg长托宁，肌注1g氯解磷定，护肝、护胃、利尿”等对症处理，并建立静脉通路，留置尿管，引流通畅，入院后立即予以双腔鼻导管吸氧5升/分，予多参数监护仪监测BP、R、P、SPO2 Q1h，测末梢血糖Q4h，冰枕，患者躁动不安，约束带约束上肢，告病危。 病史介绍 病史介绍 病史介绍 病史介绍 检验 药物指导 护理诊断与措施 护理诊断与措施 护理诊断与措施 护理诊断与措施 护理诊断与措施 健康教育 病史要点回顾 病人：服毒自杀 治疗：（外院已行洗胃、留置尿管）气管插管、机械通气、血液灌流、右股静脉置管、留置胃管、护肝护胃、利尿、支持 出现的状态： 发热：血象高 呼吸抑制 躁动，气管导管咬扁，重插，为患者行口腔护理及更换导管胶布后，患者出现 sp02下降至90%，查看气管导管已移出原来位置 2-3cm立即协助医生调整导管的深度，sp02恢复至95% 第二天吸痰4次均吸出血性口鼻分泌物 业务学习？护理查房？ 目的：为病人解决问题还是为了培训护士？ 护理措施针对谁？ 药物指导：内容的相关性和专业化 对洗胃、肺水肿、呕吐等患者，胶布一旦浸湿应立即更换 保持呼吸道的通畅，取出义齿去枕平卧头偏向一侧 长期昏迷病人机体抵抗力较低 健康教育：洗胃的重要性 主要内容 一、应用护理程序查房现状分析 二、简化护理文书后对应用护理程序的影响 三、如何改善 执行护理程序 责任护士运用护理程序进行一级查房，申请上级护士查房的临床思维 既简化又能反映病人的动态，体现个性化护理记录策略 应用举例 一、应用护理程序查房现状分析 形式上应用广泛 记录内容上体现护理程序 实际效果上不尽如人意 应用护理程序查房存在的主要问题 目的不明确 方式局限：各负其责、独唱式 责任护士报告病情不能体现护理特点：不是应用护理程序后的所见、所为 只见疾病不见病人 主查人引导、归纳不到位：看不出查房效果 一例感染性休克患者启动肠内营养的查房 二、简化护理文书后对应用护理程序的影响 取消了护理评估单：评不评没有硬性指标 取消了护理记录频次的规定 简化了护理记录：文字上的简化（表格式）、内容上的简化 案例分析