台湾的健康保险制度-4.pptVIP

邁向權責相符的健保制度－二代健保規劃及推動－ 健保為什麼要改 台灣現行的健保制度有那些缺點? 健康保險的特點 短期保險： 每2年精算1次，每次精算25年。 社會保險： 社區費率、強制保險，量能付費。 財源負擔： 由民眾、雇主、政府三者共同分擔。 給付內容： 醫療給付 健保財務平衡的數學關係式 Σ保險費收入＝Σ醫療費支出 Σ保險費收入＝ Σ投保薪資×Σ被保險人數 Σ醫療費支出＝ Σ就診人數×Σ每人醫療費用 台灣健保的困境 財務失衡日趨嚴重 保費負擔不甚公平 健保收支缺乏連動 資源配置缺乏機制 醫療資訊不夠公開 支付標準不甚合理 二代健保源起 面臨： 財務失衡困境：費率調漲未能依法適時調整。 因應： 2001年2月，國衛院完成「全民健康保險體檢小組」報告。 2001年7月，行政院成立「二代健保規劃小組」 2004年8月，「二代健保規劃小組總結報告」出爐。 健保改革核心價值 健保改革架構 公平、效率、品質 公平、效率、品質之保費負擔公平 相同所得的家戶，負擔相同保費 所得高的家庭，負擔多一點保費 不會因職業類別不同而有不同的負擔比率 公平、效率、品質 取消六類十四目 轉換工作不需辦理轉出 轉入 大家的健保，大家來決定 健保財務設計改革重點 二代健保財務架構 公益彩券 菸品健康捐 滯納金 保費負擔：政府部分 保費新制第一年 保費負擔：雇主部分 雇主應分擔的保險經費 民眾面的變革 沒有轉進轉出，行政手續大為簡便 取消六類十四目和眷屬，不分「被保險人、眷屬」，一律改稱為「被保險人」。 家戶計費 保險費率 Rate：被保險人保險費率 A：全體被保險人應負擔之保險費 a：適用上下限被保險人應負擔之保險費 B：全體被保險人之所得總額 b：適用上下限被保險人之所得總額 健保改革對弱勢族群沒有影響 給付沒有少 補助一樣有 品質更加好 家戶綜合所得 被保險人就源扣繳與結算流程 財務平衡機制設計 維持全民健保財務平衡 以實施前一年維持財務平衡及一個月安全準備為基礎。 被保險人保險費率每年公告調整 政府、雇主責任固定，被保險人依其所需之醫療給付範圍，負擔保險費用，保險費率由全民健保監理會審議，報請主管機關層轉行政院核定後， 由主管機關公告。 安全準備低於1個月及保險給付項目調整致影響保險財務時，由全民健保監理會審議，調整保險給付範圍，報請主管機關層轉行政院核定後， 由主管機關公告。 ＊扣費義務人：綜合所得之給付單位之負責人 ＊扣費方式：就源扣費 1.扣費義務人—給付之所得達一定金額以上時，應按保險費率扣取被保險人之保險費，並於次月十日前向保險人繳納。 2.雇主—連同雇主應分擔之保險費用，一併向保險人繳納。 ＊墊繳義務： 扣費義務人不及於規定期限內扣繳時，應先行墊繳。 ＊扣繳憑單之填發：扣費義務人 1.每年一月底前—將上年度向被保險人扣繳之保險費金額彙報保險人 2.每年二月十日前—將扣費憑單填發給被保險人 保險費之扣費與繳納 繳費義務人應繳之保險費每年結算： ＊第一類被保險人： － ＝ ＊第二類被保險人： 1.先依下限開單— 最近一年綜合所得稅結算結果為第二類被保險人者，保險人得每年按保險費下限先開具繳款單，通知繳費義務人按月向指定之金融機構繳款。 2.按年結算— － ＝ 保險費之結算與補退 核定全年應繳納之保險費 已扣繳之保險費 補繳或退還金額 核定全年應繳納之保險費 已扣繳之保險費 補繳或退還金額 1. 擴大參與： (1)全民健保監理會審議重要事項，認有必要時，得先辦理相關公民參與活動。 (2)保險付費者代表參與醫療服務給付項目(藥物給付項目)及支付標準之擬定。 2. 資訊揭露： (1) 保險醫事服務機構應提供財務報告之條件與公開之規定。 (2)為確保全民健保醫療品質，保險人及保險醫事服務機構應定期公布與本保險有關之醫療品質資訊。 其他修法重點 * * 健保財務收支趨勢十年曲線圖 (1995~2004) 二代健保概要 保費 服務 權責相符 邁向權責相符的健保制度 效率 公平 品質 一般民眾 醫療提供者 健保局