慢性便秘的诊断与治疗.docVIP

慢性便秘的诊断与治疗 慢性便秘是多种疾病的一种症状，而不是一种疾病。随着人们生活方式的改变、精神心理和社会因素的影响，其发病率呈升高趋势，严重影响人们的健康和生活质量。流行病学调查显示， 便秘的发生率各地报道不一，地区之间有很大差异，在西方国家为2%～27%，我国在3%～17%之间。慢性便秘的发生率随年龄的增长而增加，老年人和妇女最多见[1]，有色人种高于白种人，经济不发达和乡村地区发生率高[2]。虽然便秘在人群中是常见症状，但不同患者对便秘有不同的症状感受，仅从大便干结和排便次数的多少诊断是否为便秘是不全面的。目前世界范围内公认的便秘诊断标准是 Rome 域标准，其关于慢性便秘的定义包括[3]：具备在过去12 个月中至少 12周连续或间断出现以下 2 个或 2个以上症状：① 1/4 的时间有排便费力； ② 1/4 的时间有粪便呈团块或硬结； ③ 1/4的时间有排便不尽感； ④ 1/4 的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；⑤ 1/4 的时间有排便需用手法协助； ⑥每周排便3次。不存在稀便，也不符合IBS 的诊断标准。 一、 慢性便秘的病因 引起慢性便秘的病因很多， 可归纳分类如下[4,5]： 1. 生理状态下的常见便秘： ①不合理的饮食习惯， 如食物纤维含量太少、 进食过少和饮水少； ②不良排便习惯， 如不按时排便、 长期抑制便意；③运动量过少；④精神压力大； ⑤肥胖、 妊娠、 更年期或老年； ⑥环境改变。 2. 肠道疾病： ① 结、 直肠的机械性梗阻， 良、 恶性肿瘤， 炎症等； ②直肠、 肛管出口处梗阻， 如肛裂，肛管、 直肠前膨出等； ③结、 直肠神经病变， 如假性肠梗阻等。 3. 代谢或内分泌紊乱： 如甲状腺功能低下、 甲状旁腺功能亢进、 低钾血症、 糖尿病、 垂体功能低下等。 4.系统性疾病： 如硬皮病、 皮肌炎等。 5. 神经源性疾病： 如脑血管意外、 脊髓病变、 自主神经病变等。 6. 药物因素： 如可待因、 吗啡、 抗抑郁剂、 抗胆碱能制剂、 铁剂、 钙离子通道拮抗剂等。 值得指出的是， 精神心理因素与慢性便秘密切相关[6]，在现代社会， 由其引起的慢性便秘越来越多， 临床上不应忽视。 二、 慢性便秘的诊断 对慢性便秘的诊断应包括便秘的病因 （和诱因）、 程度及类型。 了解与便秘有关的病变部位 （结肠、 肛门直肠或伴上胃肠道）、 受累组织（肌病或神经病变）、 有无局部结构异常及其与便秘的因果关系， 对制定治疗方案和预测疗效十分有用。便秘的严重程度可分为轻、 中、 重三度。轻度指症状较轻，不影响生活， 经一般处理能好转， 无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续， 患者异常痛苦， 严重影响生活， 不能停药或治疗无效。中度则介于两者之间 [7]。慢性便秘的临床类型分三种： ① 慢传输型（STC）是由于结肠运动障碍导致粪滞留在结肠内；②出口梗阻型（OOC）是直肠低位或肛门阻塞， 致粪便堆积在直肠内， 而不易从肛门排出； ③混合型是两者兼有。慢性便秘的诊断， 主要是依靠病史、 一般检查和特殊检查结果来确诊。 1. 详细询问病史： 便秘症状在不同患者或同一患者的不同时期可有不同表现。因此详细询问病史对了解便秘原因和确定诊断尤为重要。问病史时应注意： ①有无提示器质性便秘的报警症状， 如便血、贫血、 消瘦、 发热、 黑便、 腹痛等。 ②出现症状的年龄：婴幼儿的便秘常为先天性或喂食少； 儿童期出现症状往往与生活习惯、 环境改变以及心理障碍有关； 50岁以后出现的进行性加重的便秘， 同时有报警症状提示器质性原因； 更年期女性由于卵巢功能减退导致内分泌功能失调也可出现便秘症状， 有的甚至很顽固。③既往病史， 注意询问有无糖尿病、 帕金森病等原发病变。④家族史， 尤其是有肿瘤家族史的便秘患者。 ⑤有无服用易导致便秘的药物。 ⑥职业和生活习惯， 如从事含铅油漆与染料、 铅字排版等工作者， 应想到慢性铅中毒的可能； 食物摄人量及所含纤维素的多少等均可影响便秘的发生。⑦精神、 社会因素的影响和心理状态等。 2. 一般检查方法： 功能性便秘者常规体格检查一般无阳性体征发现， 在全身性疾病和神经病变时可发现其相关阳性体征。应注重对患者进行肛门直肠指诊， 常能帮助了解粪便嵌塞、 粪便的软硬程度，为诊断肛门及直肠狭窄、 肛裂、 痔疮、 直肠肿块提供线索， 检查时先让患者收缩肛门括约肌， 再嘱其放松排便， 以了解肛门括约肌的功能状况。在耻骨直肠肌失弛缓综合征患者， 排便时耻骨直肠肌不放松， 反而呈痉挛性收缩， 导致患者出口梗阻型便秘。女性患者直肠前壁的检查可以触及子宫和直肠阴道隔，如子宫增大并呈后位， 可压迫直肠腔， 导致梗阻性排便困难和便不尽。血常规、 大便常规和潜血试验简单易行， 对排除结、 直肠及肛门器质性病变有用， 应常规进行。有时还