泌尿系统结石的诊治.ppt

泌尿系统结石的诊治和预防 发病率 1、男性多于女性（3~4/1）； 2、上尿路多于下尿路； 3、南方地区多于北方地区； 黑龙江省--4% 河南省--12% 贵州省--59% 4、原发性结石多于继发性结石。 泌尿系结石按部位可分为上尿路结石、下尿路结石，按X线是否显影分为阳性结石、阴性结石。 结石成分及其性质 病理生理 梗阻以上肾盂输尿管扩张积水； 肾功能减退； 双侧输尿管结石可致无尿； 结石，梗阻和感染互为因果，结石逐渐增大； 肾盂大结石往往症状轻，对肾功能影响小，但长期刺激可产生肾盂癌。 临床表现 肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻： 腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧睾丸； 输尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部， 右侧极易与急 性阑尾炎混淆。 输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石 膀胱刺激症状 尿道和阴茎头部放射痛。 影像学检查 双输尿管结石磁共振检查 治 疗 根据结石大小、数目、位置；肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定。 结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。 ⑴结石的大小　 小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm 的结石和鹿角形结石可采用PNL或联合应用ESWL，若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管。 ⑵结石的位置 肾盂结石容易粉碎。 ⑶结石的成分 　　磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎。 　　一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。 ⑷解剖异常 ⑸ESWL治疗次数和治疗间隔时间 　　推荐ESWL治疗次数不超过3～5次 间隔时间以10-14天为宜 适应证 ⑴所有需开放手术干预的肾结石。 ⑵输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径 1.5cm的大结石。 ⑶特殊病人的肾结石：肥胖病人 、合并UPJ梗阻或输尿管狭窄。马蹄肾、孤立肾 、移植肾 、无萎缩、无积水肾结石。 适应证 ⑴输尿管下段结石。 ⑵输尿管中段结石。 ⑶ESWL失败后的输尿管上段结石。 ⑷ESWL后的“石街”。 ⑸结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 ⑹透X线的输尿管结石。 ⑺停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难 术后放置双J管 　遇有下列情况，建议放置双J管： 　（1）较大的嵌顿性结石（＞1cm)。 　（2）输尿管粘膜明显水肿或有出血。 　（3）输尿管损伤或穿孔。 　（4）伴有息肉形成。 　（5）伴输尿管狭窄，有/无同时输尿管狭窄内切开。 　（6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需术后排石。 　（7）碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗。 　（8）伴有明显的上尿路感染。 适应证 ⑴ESWL、URS和/或PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症。 ⑵ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。 ⑶存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾脏内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良。 可供选择的手术方式 1）输尿管切开取石术 2）肾盂切开取石术 3）肾窦肾孟切开取石术 4）肾实质切开取石术 5）无萎缩性肾切开取石术 6）肾部分切除术 7）凝块法肾盂切开取石术 8）肾切除术 结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除病肾 （3）双侧肾结石的手术治疗原则 根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾脏。 先处理易于取出和安全的一侧。 若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。 （4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时： 若全身情况允许，应及时手术。 若病情严重不能耐受手术，留置双猪尾导管引流， 经皮肾造瘘，待病情好转后再行治疗。 治 疗 腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法，可以同时处理下尿路梗阻病变，例如尿道狭窄、前列腺增生等。 体外冲击波碎石术：儿童膀胱结石多为原发性结石，可选择ESWL；成人原发性膀胱结石≤3mm可以采用ESWL。 膀胱结石的开放手术治疗：耻骨上膀胱切开取石手术不应作为膀胱结石的首选治疗方法，仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变的病例使用。 开放手术治疗的相对适应证：①较复杂的儿童膀胱结石；②巨大结石；③严