2014护理文书书写.ppt

护理文书书写规范 内三科 胡珍花 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号） 《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知（卫医政发[2010]11号） 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号） 减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量 护理文书组成 体温单 医嘱单 手术清点记录 护理记录单（含病重病危护理） 护理评估单 血糖检测单 血液透析治疗记录单 患者导管意外危险因素评估单 患者跌倒坠床危险因素评估单 压疮风险评估单 护士病室交班报告本 书写过程中出现错字时，用原色双横线在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨。 之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 记录要求 实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期 进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写 医疗病历与护理病历关系 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生。因医生的专业描述更准确 护理文书的重要性 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。 内容包括： 体温单（一）楣栏 体温单（二）一般项目 体温单 住院日期首页第一日需填写年-月-日 住院日数用阿拉伯数填写，自住院日起为“1”连续写至出院 跨年度第一日需填写年-月-日 每页体温单的第一天及跨月的第一日应填写月-日（2-1），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，手术当日为“0”次日为手术后第一天，连续写10天，若在10内进行了第二次手术，则在“XX后日数”栏内填写0/2，依此类推 体温单 1、40℃——42 ℃之间的记录 黑色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等；除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。 时间的记录均可用阿拉伯数字按24小时制填写X时X分。 体温单 2、体温测量的数量 一般病人；每天2pm测体温、脉搏、呼吸一次； 新入院、手术后病人及病重；每天测二次体温（6Am、2pm） 手术病人术前一天；每日测两次体温（2pm、10pm） 发热患者，每天测体温三次，至平稳三天，三天后恢复每日一次。病危病人每四小时测量一次。 脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。 体温单 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色 ● 表示 腋温——用蓝色“X” ?表示 肛温——用蓝色“⊙”表示 体温不升——在体温描述栏35℃以下写“不升” 病人因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交待下一班护士补测记录，当日未补测体温，应据实在35 ℃以下纵向注明“外出”等，之间不连线。（要有请假条） 相邻的两次符号之间用蓝线相连 体温单 脉搏 脉搏——用红色“●” 心率——用红色“○” 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外画“○” 相邻得两次符号之间用红实线相连。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红斜实线填满 体温单 呼吸 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 呼吸大于50次/分，或小于10/分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。 体温单 4、特殊项目栏 血压 入量 尿量 引流量 呕吐 大便次数 体重 身高 药物皮试 特殊治疗 空格栏 体温单 血压 记录频次 新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注为”L” 记录方式 收缩压/舒张压 如 130/80 需每日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。 体温单 小便 记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内 体温单 出入量 记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。 记录方式； 小时数；入量 小时数；出量 如；入量；18h；2500 出量；18h；1500 体温单 大