2015年护理电子文书书写规范.docVIP

新安县第二人民医院 护理电子文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规范》的规定。 基本要求： 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。 护理电子病历使用安全 护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。 录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。 体温单、护理记录单等护理文书满页打印。 如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。 护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。 护理电子病历质控规范 病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日内完成。 患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。 护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。 护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。 手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。 电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。 四、护理电子病历中各类记录单使用规范 （一）体温单 以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单保留1月。 楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更） 日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间纵行顶格填写“手术”或“分娩”。如入院后立即急诊手术，则在入院时间后间隔1个空格键填写手术。 患者14日内做第二次手术，应在手术当日填写手术， 将第1次手术日数作为分子，第2次手术日数作为分母填写，依此类推。 注意事项：在体温单40～42℃横线之间填写入院于*时*分、整点入院填写入院于*时整，转入（应写“转入**科于*时*分”，转出科不写“转出”）、死亡于*时*分，除手术、分娩和出院（上午出院统一标记于11点栏内）不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相连，同时请假条入病历保存。 1. 体温曲线 （1）“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 （2）药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连，药物或物理降温后30分钟后观察记录体温变化，时间相差超过30分钟(三测表绘制曲线时间整点前后)书写在护理记录单上。 （3）体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （4）绘制次数：新入院、转入患者每日2次；≥37.3℃、手术后、病危患者每日4次，体温≥39.1℃每日6次，体温连续测量三日正常后，改为每日一次（病危患者除外）；择期手术前19:00、术晨7：00测体温、脉搏、呼吸、血压；≤5岁以下小儿只测体温、体重；5岁＜儿童＜7岁测体温、脉搏、呼吸、体重；≥7岁测体温、脉搏、呼