危重病人_护理记录点评(二).pptVIP

危重病人护理记录点评 李献哲 2013.10.25 急诊科： 83119 脑二科二病区：110362 患者留置胃管，鼻饲给药错记录为口服与实际情况不符。 烧伤二科 ： 110516 普外科：110135 a 未按要求记录各种管道的引流量。 烧伤一科: 110426 普外科：110135 c 记录尿量时间为9月13日16:00-9月14日07:00，不到24小时，统计时间记录不准确。 急诊科: 83119 急诊科 83119 普外科：110135 在给与止痛药物的同时，直接评估镇痛的效果，这样做欠妥。记录为“镇痛效果好”这属于护士的主观判断，应客观地记录为“患者自述疼痛较前缓解”或“患者自述无疼痛”。 普外科： 110543 电子病历打印后随意涂改。 根据我国的法律，病人就医时有知情权，监督权，复印病历权，特别是可以复印护理病历的权利。因此，必须从法律的角度规范护理文书书写要求，必须遵照科学性，真实性，及时性，完整性，与医疗文件同步的原则，禁止漏记，错记，涂改，删除，丢失，主观臆造，随意篡改。并突出以下几方面：记录真实可靠，及时清楚，病情描述确切，简要，重点突出，层次分明。另外体温单、医嘱执行单要项目填写齐全，医嘱执行正确，时间准确并签名。 如何写好危重病人护理记录单 1、强化护理文