心力衰竭与心肾综合征进展.pdf

中华心脏与心律电子杂志2015年5月第3卷第2期　 ChinJ Heart Heart Rhythm (ElectronicEdition),May2015,Vol.3,No.2 ·　　　89 · ·专家论坛 · 心力衰竭与心肾综合征进展 黄至斌　 高修仁 　 　 在急、慢性心力衰竭(心衰)的治疗与管理过程 　 　 20 世纪初,肾血流量减少与中心静脉压升高被 中,肾功能不全常发生于心衰症状较严重患者。 肾 认为是引起肾功能损害的主要机制。 关于灌注压方 功能恶化是多因素作用的综合结果,新近的研究显 面研究,早在1990 年Cody 对心衰患者ACEI 治疗后 示:肾灌注不足与静脉淤血是心衰者肾功能恶化的 肾功能变化进行研究,发现ACEI 治疗后的早期阶 主要因素。 当今的研究热点主要集中在心衰患者肾 段,伴随着血压轻度下降,心搏出量并没有增加,肾 功能恶化是否直接增加了死亡率? 研究结果表明, 血流量相对减少,但是肾小球滤过率基本可以维持 只有肌酐增高的同时伴随着心功能的恶化才是不良 在一定的水平,认为这一现象与ACEI 扩张入球小 预后的信号。 动脉的同时也扩张了出球小动脉有关,从而有效降 令我们感兴趣的是,多数心衰患者经指南推荐 低了滤过压,改变了肾血流量与肾小球滤过率之间 的标准治疗方案包括血管紧张素转化酶抑制剂 [5] 的平行 。 (ACEI)/ 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后,虽 过去几年,关注点转向另外一个引起肾小球滤 有肾功能恶化证据,但终点死亡率仍下降。 过率减少的决定因子静脉淤血。 重新评估了静脉淤 未来,我们应该更多的把注意力集中在心肾综合 血与肾功能恶化的关系。 认为肾小球滤过率下降与 征的流行病学特征、病理生理机制、个体化治疗方面。 中心静脉压升高或静脉充血存在明确的流行病学的 同时我们期望有说服力的大型临床对照研究问世。 联系,与肾血流量下降关系不大。 其中,一项超过 一、心肾综合征的流行病学 2500 例慢性患者的研究表明,中心静脉压增高与 普通人群中大约有4.5%的肾小球滤过率下降 eGFR下降存在明确的关系,但这些患者并非都有慢 -1 -2 [6] (eGFR60 ml ·min ·1.73 m )在这一人群中,大 性心力衰竭 。 急性心衰时,中心静脉压越高提示 约有超过50%患有急、慢性收缩性心衰。 有研究显 住院期间出现肾功能恶化的风险越大,而且这种风 示,保留射血分数的心衰患者eGFR 下降与正常比 险比低心输出量更大。 也有多个研究认为中心静脉 [1] 较并差异无统计学意义 。 既往有两个随机对照试 压过低同样可导致肾功能恶化。 验的回顾分析结果表明:任何程度eGFR 下降都会 非血流动力因素,心衰时非血流动力学因素主要 [2-3] 使死亡率明显升高 。 通过荟萃分析的结果也能 通过改变血管功能来间接影响肾小球滤过率,因此, 证明eGFR下降与预后的关系。 研究表明,有肾功 这些因素更多的是起到介质作用,而不是直接效应因 能不全的患者出现不良预后的风险约为无肾功能不 子。 其中肾素-血管紧张素-醛固醇系统(RAAS)的调 [4] 全的患者的2 倍。 Smith 等 荟萃分析急慢性心衰 节、交感神经系统的激活、内皮因子功能不良及贫血 患者的研究,结果显示,慢性肾功能不全(CKD) 占 备受关注。 仅次于对肾灌注的直接影响,血管紧张素 研究患者的63% ,基础 CKD 与死亡率升高相关 Ⅱ促进肾脏纤维化、降低肾小球滤过率、引起对利尿钠 [HR 1.56 (1.53 ~1.60)],肾功能恶化(WRF) 与 肽的低反应、改变交感神经系统的活性。 后者反过来 死亡率升高相关[HR 1.47 (1.26~1.72)];Damman 可改变肾脏的有效滤过率。 交感神