腹腔镜辅助经肛门切除治疗低位直肠癌.pdfVIP

圄匿丛型堂苤查型!i生!爿笠!!鲞筮!塑 !!!!婴生!!!!』!!婴堂!!塾竖型垒!罂!!!!!!：!!!：!!：盥!：! ·手术技巧精萃· 腹腔镜辅助经肛门切除治疗低位直肠癌 瞿紫微吴彪邵永胜+ 肖新波孟庆彬 低位直肠癌主要的手术方式为经腹会阴联合直 侧分离隧道进入腹腔，近端离断的乙状结肠从隧道提 肠癌根治术，目前国内大多数医院采用腹腔镜辅助下 出，行单腔造瘘(见封四，图1)。再腹腔镜下连续缝 腹会阴直肠癌联合根治术及乙状结肠造瘘。武汉市 合关闭盆底，如远端肠管肥厚等原因造成暂时无法完 第一医院自2010年来采用腹腔镜辅助低位直肠癌经全关闭盆底，可由近端开始关闭部分，保留最后一根 肛门切除联合乙状结肠造瘘的方式进行根治手术，效 关闭缝线并固定于远端肠管或系膜上。待通过会阴 果良好。现报道如下。 取出标本时能牵引出关闭盆底的缝线，再通过会阴切 1病例报道 口连续关闭盆底(见封四，图2)。 1．1病例入选标准 腹部手术操作结束后，再翻转体位(折刀位)重 (1)肿瘤下缘距齿状线0～3cnl；(2)术前病理检 新消毒、铺巾，缝合肛门后做梭形切口，上至骶骨下 查证实为直肠腺癌；(3)围手术期无心脑血管等手术 部，向两侧至肛门外括约肌皮下部的外侧，下方至会 禁忌证；(4)术前MRI显示直肠肿瘤未侵及周边 阴。分层切开，游离至浅横肌后缘，两侧沿外括约肌、 脏器。 耻骨直肠肌、肛提肌外游离至肛提肌起始处。切断尾 1．2手术方法 骨进入骶前间隙，再由后至前向两旁切除肛提肌，扩 所有病例均采用全身麻醉，取改良截石位(截石 大切口后拖出乙状结肠及直肠，直视下行直肠肿瘤柱 位右下肢放平)。采用脐上打孔建立气腹，气腹压力 状切除。盆底如在腹腔镜下未完全关闭，可通过会阴 维持在12～14 kPa)，采用四 mmHg(1mmHg=0．133 切口牵引出腹腔内关闭盆底的最后一根缝线，再继续 孑L法操作。先用腹腔镜探查，确定是否有肝脏、腹膜 连续或间断关闭盆底(见封四，图2)。清理切口后， 转移病灶、明确肿瘤部位等。从乙状结肠系膜根部黄 h 于会阴切口旁置引流管1根后关闭切口，术后48 白交界线处切开腹膜，向上分离显露出肠系膜下动脉 后引流管加负压装置促进会阴切口的愈合。 根部，注意保护腹主动脉旁的上腹下神经丛，完全清 2讨论 扫系膜根部的淋巴及脂肪组织，于根部离断肠系膜下 2．1直肠癌手术的演变 动脉，向外侧游离系膜并离断肠系膜下静脉。沿乙状 直肠癌是常见恶性肿瘤之一，发病率逐年上升。 结肠系膜后方的Told’S筋膜向外侧及下方游离，在我国直肠癌患者中低位(距肛缘7cm)直肠癌的发生 此处壁层腹膜的切开过程中应尽可能多的保留腹膜， 以方便术后盆底的关闭。分离外侧直至降乙状结肠 的外侧缘，下方游离直至骶前，切断Waldeyer筋膜进 准手术方式。但APR的术后并发症可高达40％，肿 人提肌上腔，再向两侧及前方游离直肠。前方沿 o。 瘤的局部复发率仍很高，5年生存率相对较低悼4 Denonvilliers筋膜前游离，在前列腺后间隙处切断 Denonvilliers筋膜进入直肠前间隙，直肠游离完成后，