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休克患者的病情观察及护理 急诊 李嫔 学习目标 了解休克的概念和分类 了解休克发展的阶段 掌握休克的病情观察及护理 休克的概念 休克这词由英文Shock音译而来，是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程 休克的分类 低血容量性休克： （1）失血性休克：常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%~35%）失血而又得不到补充的情况下发生的。 （2）创伤性休克：严重创伤伴有一定量的出血时常引起的休克。 感染性休克 严重感染特别是革兰氏阴性菌引起的感染常引起感染性休克。在革兰氏阴性菌引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作用，故亦称内毒素性休克或中毒性休克。感染性休克常伴有败血症，故又称败血症行休克。 心源性休克 是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程 神经源性休克 动脉阻力调节功能严重障碍，血管张力丧失，引起血管扩张，导致周围血管阻力降低，有效血容量减少的休克。多见于严重创伤、剧烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激，高位脊髓麻醉或损伤 过敏性休克 是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都是突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。如给某些过敏体质的人注射某种药物（青霉素）、血清制剂或疫苗就可以引起过敏行休克。 休克分三个阶段 微循环收缩期（休克代偿期）： 当丧失血容量未超过20%时，由于机体的代偿作用中枢神经系统兴奋性增高，交感神经活动增加，表现为精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加快、过度换气等、血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小、尿量正常或减少。 微循环扩张期（休克抑制期） 毛细血管前括约肌舒张，而毛细血管后的小静脉对 酸中毒的耐受性较大，仍处于收缩状态，大量血留 在毛细血管网内，使循环血量进一步减少；同时， 毛细血管网扩大开放范围，使毛细血管容积增大， 血液停滞在内，使回心血量大减，心排血量进一步 降低，血压下降。 表现为表情淡漠、反应迟钝、神 志不清或昏迷、口唇肢端发绀出冷汗、脉搏细数、 血压下降、脉压差更小。严重时全身皮肤黏膜明显 发绀脉搏扪不清、血压测不出、无尿。可出现代谢 性酸中毒。 微循环衰竭期（休克失偿期） 根据病情的发展可出现弥散性血管内凝血（DIC）或急性呼吸窘迫症的表现，使血液灌流停止，细胞缺氧更为加重，造成细胞自溶，并且损害其他细胞，引起各器官的功能性和器质性损害。如毛细血管的阻塞超过1小时，受害细胞的代谢即停止，细胞本身也将死亡。 休克患者的病情观察 观察病情是医疗护理工作中的重要环节之一。认真观察病情可以及时、准确地发现患者的病情变化，为采取果断的诊断治疗和护理措施提供重要依据。 意义及护理人员应具备的条件 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 病情观察的方法 直接观察法：利用感官观察病人 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考 病情观察的方法 间接法： 与医生、家属交流、阅读病 历等、借助仪器 生命体征的观察包括T、P、R、BP 根据病情每15-30 分钟测量一次。 体温每4小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给与物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。体温变化 异常时应注意其变化规律，可为诊断和治疗提供重要依据。 脉搏的观察 脉搏的速率、节律较强弱的改变可以提示病情变化，如休克患者脉快速而弱。 呼吸的观察 呼吸频率、深浅、节律的变化都可提示病情变化。如呼吸过快或过慢常为早期呼吸衰竭的象征；严重的呼吸衰竭有点头呼吸、潮式呼吸三凹征等。观察呼吸还应注意其气味，如肝臭常见于肝昏迷，烂苹果味常见于糖尿病昏迷患者，氨味常见于尿毒症昏迷。 观察血压 血压高低直接影响各组织器官的血液供应。如血压低于80/60mmHg时说明休克严重。若血压听不清，是病情恶化的标志。 一般状态的观察 包括意识、表情、面色、姿势、体位、饮食、睡眠及各种反射等。 当中枢神经细胞轻度缺氧时，患者表现烦躁不安或兴奋甚至狂躁