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体表ECG对窄QRS的诊断并非100%准确，鉴别诊断多依据概率进行。 谢谢 窄QRS心动过速的鉴别程序 窄QRS心动过速 迷走刺激 房室2度阻滞 心动过速终止 心动过速未受影响 房率240/分？ 无等电位线？ AFL 房速 P波在QRS内？ 是 否 房室结折返 房室折返 房速 是 否 高位终末嵴（上腔静脉）：V1 前正后负，下壁导联高大正向P波，I正向。 低位终末嵴：V1正负双向，振幅较低，下壁导联负向或平坦，I正向。 三尖瓣环游离壁：V1明显负向，下壁导联形态与位置高低有关。 结周和间隔：靠近中位心房，P较窄，结周房速下壁导联低平，有挫折，似w形或m形。 右心耳：V1导联明显负向P波，有挫折，呈W形。 CSO：V1负正双向，下壁导联负向，I导偏正。 * * V1 p波向下 北京协和医院 方全 陈太波 2013－6，北京 窄QRS心动过速ECG鉴别 什么是窄QRS心动过速？ 具有心动过速的频率特点 多数具有突发突止的特点 QRS120ms，形态呈室上性 非窦性起源 正向P波：I, II, AVF 负向P波：AVR 窄QRS心动过速的可能起源 可能的起源和机制 心房起源 局灶；折返 房室结参与的 房室结；旁路折返 心室起源？ 左室特发室速 共同特点（少数例外） 激动经HIS束下传激动心室，故QRS呈室上性 房性心动过速(AT) 可辨识的P波 P波形态与窦P不同 P与QRS的主被动关系 迷走刺激不能终止发作，但可能改变心室率 房速特点 Irregularly regular AT 2:1 AV conduction 房速成功消融后对照 不同部位局灶起源房速的P波特点 * 高位终末嵴（上腔静脉）：V1 前正后负，下壁导联高大正向P波，I正向。 低位终末嵴：V1正负双向，振幅较低，下壁导联负向或平坦，I正向。 三尖瓣环游离壁：V1明显负向，下壁导联形态与位置高低有关。 结周和间隔：靠近中位心房，P较窄，结周房速下壁导联低平，有挫折，似w形或m形。 右心耳：V1导联明显负向P波，有挫折，呈W形。 CSO：V1负正双向，下壁导联负向，I导偏正。 右房AT与左房AT aVL和V1导联P’波形态最有价值。 P’V1直立 左房AT，敏感性92.9%，特异性88.2%。 P’aVL直立或双向 右房AT，敏感性88.2%，特异性78.6%。 * 右房AT与左房AT 右上肺静脉位于心脏右侧， 并与CT相邻。 RSPV-AT的P’aVL可以直立。需对比NSR和AT的PV1。 NSR AT 起源于左上肺静脉的局灶房颤一例 典型房扑(AFL)-峡部依赖的 属于右心房内峡部依赖的大折返 P 波消失代之以F波，无等电位线 F波在II、III、aVF多呈负向，V1导联多为正向 典型房扑一例 II、III、aVF导联F波呈负相，V1呈正相，无等电位线 房室结参与的心动过速 房室结参与心动过速的构成 房室结折返性心动过速 慢－快型 快－慢型 慢－慢型 旁路折返心动过速（WPW） 顺向折返 逆向折返 折返环部位决定了P和QRS波的关系 AVNRT的ECG诊断 慢快型：慢径前传快径逆传，心房心室同时除极，体表P与QRS融合或紧密相连 ，占90%--95% 快慢型 ：快径前传慢径逆传，体表P-R间期短，RP＞PR，与AT或慢旁道参与AVRT相似。 慢慢型：心房激动发生于心室之后，P波在QRS之后，P-R较长，RP＜PR。与AVRT相似。 AVRT的ECG表现 典型旁道：逆传速度快，不递减。占90%。 RP＜PR 慢旁道： 传导速度慢，具备递减传导。 RP＞PR。体表似AT及快慢型 AVNRT。 鉴别要点 逆P(P’)和QRS关系 P波无法辨认 房室结折返 有假性q或s波或r’波 AVNRT P’和QRS关系1：1 P’在前, P’-R≥0.20：房速？慢旁道AVRT? 慢－慢？ QRS在前P在后, AVNRT? AVRT? 迷走刺激 房室结参与：全有或全无反应 AVNRT和AVRT的ECG鉴别要点 SVT的频率： AVRT的频率更快 R波电交替？ RR长短交替 多见于旁路伴双径 心动过速的诱发 房早诱发的多为AVNRT QRS电压交替与心动过速机制关系 定义：心动过速时体表心电图至少在一个导联QRS综合波振幅变化在0.1mV以上。 机制：可能由心脏容积变化,缺血,收缩性变化或电轴变化等因素引起,由于QRS电压交替发生有赖于心率增加到一定程度,因而心机动作电位时间的交替变化可能是主要原因。 价值：心率慢发生QRS电压交替，AVRT可能大 心率快发生QRS电压交替，AVNRT可能大 束支阻滞对心动过速周期影响有助鉴别 房早诱发心动过速后，有束支阻滞时心动过速周期比无束支阻滞时心动过速周期长35ms以上，不支持AVNR