昏迷的诊治.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * ※ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 5.反射检查 （1）生理反射 由神经系统疾病或创伤引起的昏迷，深浅生理反射对称性减弱，有时随昏迷程度的加重深反射亢进。 其它系统疾病引起的昏迷，生理反射可能存在。 （2）病理反射 原发或继发脑部病变引起的昏迷，病理反射阳性。 （3）脑膜刺激征 见于颅内感染、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等疾病，常见于脑出血和脑膜炎。 （三）实验室检查 （1）血常规 HB ↓见于高度贫血、出血性休克 WBC↑见于重症感染、脑出血、外伤后应激状态 WBC↓见于病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、伤寒 （2）尿常规 尿糖阳性且酮体阳性： 考虑糖尿病酮症酸中毒昏迷 尿糖阳性而酮体阴性： 考虑糖尿病乳酸酸中毒性昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、脑出血等。 尿蛋白阳性： 见于尿毒症、子痫合并肾损害、高血压脑病、脑出血等 尿胆红素、尿胆素阳性： 见于肝昏迷、急性感染合并肝损害 （3）血电解质 对电解质紊乱的诊断和治疗有指导意义。 （4）血糖 高血糖：首先应想到应激反应，若去除反应因素外则考虑糖尿病性昏迷，并进一步查酮体，以确诊糖尿病昏迷的原因。 低血糖：见于重症肝损伤、胰岛素休克、胰岛细胞瘤。 （5）肾功能 BUN高度↑确诊为尿毒症，轻度↑见于休克、感染、低钠血症、消化道出血和糖尿病 （6）肝功能检查对肝昏迷有确诊意义 （7）血氨升高见于各种原因引起的肝性脑病 （8）血碳氧血红蛋白试验阳性，应确诊为co中毒 （四）辅助检查 1.心电图 应结合症状、体征对心梗、心律失常等做出判断，另外波形正常者不能排除疾病的可能 2.脑电图：昏迷者为持续S波 3.CT、MRI：对颅内占位性昏迷包括颅脑损伤、脑出血的定位定性均有确诊意义 4.腰椎穿刺 对各种原因所致的颅内压增高有确诊意义 脑脊液血性见于各种类型的颅内出血 中型白细胞增高见于颅内细菌性化脓 性感染 淋巴细胞增高见于病毒性感染 糖含量增高建议糖尿病，降低见于颅内感染、低血糖 昏迷的鉴别诊断 觉醒 感知 睡眠觉 醒周期 运动 呼吸 EEG 活动　　 脑代谢 (正常% ) 脑死亡 无 无 无 无 无 脑电静息 0 昏迷 无 无 无 无目的 异常 多形态δ和θ波暴发2抑制 50 植物状态 存在 无 存在 无目的 存在 多形态δ和θ波有时见慢α波 40～60 最小意识状态 存在 部分存在 存在 间断有目的 存在 混合性θ和α节律 50～60 无动性缄默 存在 部分存在 存在 缺少运动 存在 弥漫性波律减慢 40～80 谵妄 存在 部分存在 存在 正常 存在 常常是弥漫性波律减慢 70～100 闭锁综合征 存在、 交流困难 存在 存在 仅有眼球垂直 运动和眨眼 存在 正常 90～100 常见假性昏迷鉴别 多有家属陪，送，护理 有明确情绪刺激经历，发病诱因 多数无长期精神类用药史 生命体征平稳，无大小便失禁 可发现细小自主动作（眨眼，咀嚼，闭眼，明确定位的痛觉回避眼球运动多） 瞳孔正常，对光反射回避 有类似情况发作，有性格特征（过分征服型,过分软弱型） 假性昏迷对策 回避刺激源 安慰性语言及安慰性治疗 延长观察时间，多数在翻身，小便时自行“苏醒” 必要时暗示性语言—为诊断需要反复向家属商讨洗胃，插管的必要及风险等，留给家属考虑时间. 昏迷的治疗 其他治疗 病因治疗 并发症 治疗 急救 处理 昏迷的诊断治疗流程图 紧急评估有无危及生命的情况 01 02 * 1 * 急救通用原则 迅速去除危及生命的情况 二次评估患者的危重和次紧急情况 处理这些非紧急的一些情况、告病危、完成医疗文书等 快速处理危重和次紧急情况 仔细评估患者的其他异常情况 03 * 1 * 现场处置 即时呼吸辅助，通畅气道，建立静脉通路，维持循环 采取标准体位：去枕平卧，头略后仰侧转 呼吸心搏消失时立即行CPR 注意不能轻易搬动病人，避免扭转、牵拉、错位等二次损害。 松解衣物（女性包括内衣）避免暴露过多，注意保温、保护隐私等 保留清除物等相关物件 注意医护人员的自身安全 1. 对于诊断明确的患者，及时进行对症及针对病因治疗。例如： 有机磷中毒者给予清除毒物，阻止毒物继续伤害，及解磷定、阿托品等; 一氧化碳中毒患者者给予吸氧等; 酒精中毒者给予纳洛酮、维生素C、速尿、补液等 颅内压增高表现者给予甘露醇、速尿等; 糖尿病酮症酸中毒者给予快速