延缓慢性慢性肾脏病进展..pptVIP

延缓慢性慢性肾脏病进展目标与策略 王会玲 上海解放军第四五五医院 肾脏科 南京军区肾脏病研究所 根据血肌酐和年龄 估算eGFR 1) Cockcroft-Gault equation CrCl (ml/min)= (140-age) x actual weight (kg) x 1.2 (if male) SCreat (μmol/L) 2) MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 6 variable or abbreviated version GFR(ml/min/1.73m2)=170 (PCr)-0.999 x (Age)-0.176 x (0.762 if female) x (1.21 if African American) x (serum urea)-0.170 x (Albumin)+0.318 引起终末期肾衰竭的主要原因 CKD防治目标 减慢肾脏损害的进展速度 预防心血管并发症的发生 预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等 提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率 1. 低蛋白饮食有利于延缓CKD进展 蛋白质:优质低蛋白饮食 磷:摄入量600mg/d 脂:植物油、深海鱼油 盐:CKD各期的患者均需限制食盐摄入 减少蛋白尿可延缓GFR降低 MDRD Study 治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 1.0ml/min/y REIN Study ACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 2.0ml/min/y 降蛋白尿治疗的目标值 尽可能减少蛋白尿的程度 理想目标是使尿蛋白减至＜0.5g/天 指南推荐降低蛋白质摄入量 蛋白质摄入量由正常水平（1.0~1.5g/kg IBW/ d）减至0.7g/kg IBW/ d可使蛋白尿减少50% KI 2001 低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKD KI 2001，KI 2002 蛋白尿＜0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿 KI 2001 用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用（含抗氧化物和NO供体） AJKD 2001，KI 2002 检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素 KI 2001 减少蛋白尿干预措施 抗蛋白尿治疗 既使只有轻度蛋白尿（≤0.5g/d）的CKD也应降蛋白尿治疗 通常会发展成大量蛋白尿 KI 2002，JAMA 2003 目前检测方法低估近端肾小管负荷约2.0 g/d AJKD 2002，Am J Pathol 2001 ACEI和ARB是治疗蛋白尿最重要的药物 RASI以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤 RASI对炎症性CKD（IgA肾病）具有减少蛋白尿和肾保护作用 Bianchi S， AJKD 2003 狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解 Hebert LA， Nephron2003 根据大型RCT研究结果， 2. 控制血压 血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmHg）和低目标（125/75mmHg）（MDRD、ABCD、AASK），低目标使蛋白尿减少50%（MDRD） 若非降压需要，避免用双氢吡啶CCB（DH-CCB） 低目标血压可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK） 收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切（MDRD） 推荐将ACEI或ARB作为起始用药 ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB（DH-CCB），但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风（均为盐敏感状态） 利尿剂刺激RAS 60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值 ARB治疗 对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）ARB往往可以耐受 KI 2001 ARB升高血钾的作用较ACEI轻 KI 2000 ARB对Ⅱ型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据 Diabetes Care 2002， KI 2001， 200 大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量 KI 2002，NEJM 2001 大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚 J Hypertens 2001 肾脏病药物降压方案 ACEI或ARB（既便BP达标） 肾脏病药物降压联合使用 1、ACEI+ARB+利尿剂+β阻滞剂 2、ACEI ARB+利尿剂+NDH-CCB 3、ACEI+ARB+利尿剂+可乐宁 4、ACEI+ARB+利尿剂