三叉神经痛的射频治疗.ppt

　　一，历史回顾： 　　 1931年Kirschn介绍了半月神经节电凝术治疗三叉神经痛，至1974年，此项技术真正为世界各地医师广泛采用。Sweet和Wapsic在设备和一系列改进后，使射频热凝术的疗效明显提高，并发症明显降低，成为日前治疗三叉神经痛的主要手段。 改良后的射频热凝包括以下： 1，射频发生器的应用，提供了精确可靠的热源。 2，微型热敏电阻的应用，可监测毁损区温度的变化，以便调整电流。 3，神经安定剂的应用，能减轻患者的紧张、焦虑情绪。 4，短时麻醉剂的应用，电凝时，患者暂时意识丧失，避免　　电凝时引起的剧痛。 5，置入电极后用电刺激确定电极位置，以便有选择的破坏痛觉束，保留其它束支。 二，射频治疗三叉神经痛的理论依据 ? 　　 三叉神经纤维的粗细与传导速度密切相关，感觉神经纤维分为有髓鞘的A纤维与无髓鞘的C纤维两种。A纤维按粗细又分为α、?、γ和 四种。它们的传导速度、刺激阈值等又各不相同。在外周神经纤维中，只有传入与传出有髓鞘的A?纤维和传入的无髓鞘的C纤维。现在证实较细的AS和C类纤维对射频电流和热的刺激比直径粗的Aa和A?纤维敏感。 在射频电流的影响下，传导痛觉的纤维一般在70-75ｏC发生变性、停止传导痛觉冲动，而粗的无髓纤维在这一温度下不会被破坏。因此，利用射频和逐渐加热的方法，可以选择性破坏感觉神经的痛觉传导纤维而相对保留触觉传导纤维，达到既可以解除疼痛，又可部份或全部保留触觉的目的。 三，三叉神经的应用解剖 ? 1，颅底内面观： 分前、中、后3个颅窝。颅中窝有许多孔道与颅底相通，从前向后：眶上裂内有眼神经、动眼、滑车、展神经和眼动脉通过，其后外侧的圆孔有上颌神经通过，再向后为卵圆孔，有下颌神经通过。卵圆孔的后内侧是破裂孔，为颈动脉管的内口，其后外侧是棘孔。右脑膜中动脉通过。卵圆孔、破裂孔和棘孔围绕三叉神经压迹，是半月神经所在部位。最后方的颈静脉孔内有颈静脉，迷走神经，舌咽神经和副神经通过。 　　2，颅底外观：卵圆孔位于蝶骨翼尖外侧板的后方，破裂口和棘孔分别位于其后内方和后外方，颈动脉管外口在卵阎孔的正后方。三叉神经节又称半月神经节，形似半月，向前的凸缘发出三大分支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。 　　三叉神经根有硬脑膜和蛛网膜所包裹，在节的近侧形成梅克尔束，束腔有脑脊液并向后颅窝的珠网膜下腔相连接。 　　　三叉神经是混合性神经，含较大的感觉和较小的运动部份。与自主神经有广泛联系，眼神经分出三支：即鼻睫神经、额神经和泪神经，上颌神经穿圆孔出颅而入翼腭窝，发出颧神经、蝶腭神经和后上齿槽神经。延续为眶下神经、下颌神泾穿过卵圆孔出颅而入颞下窝，它有四个感觉支。颊神经、耳颞神经、舌神经和下齿槽神经 。 四，适应症、禁忌症及优点： 〔适应症〕 　　经严格、正规药物治疗无效，或不能耐受药物副作用的三叉神经痛病人。 　　乙醇封闭、甘油注射或其它小手术治疗无效的三叉神经痛病人。 　　各种手术后复发的三叉神经痛病人。 　　射频热凝后复发的三叉神经痛病人，可以重复治疗。年纪大不能耐受或不愿接受开颅手术治疗的三叉神经痛病人。 〔禁忌症〕 面部感染者。 肿瘤压迫三叉神经病人。 严重高血压、冠心病、肝肾功能损害者。 凝血机制障碍。有出血倾向者、 〔优点〕 手术较为安全，严重并发症发生率和死亡率较低。 年老体弱、多病者有时也可施行治疗。 操作简便、疗效可靠。 消失疼痛、触觉大部份存在。 初次手术不成功，还可重复进行。复发后也可再次治疗，仍然有效。 手术费用低廉，治疗成功可停止药物治疗。 〔手术方法〕? （一）　外周神经毁损 1.　眶上神经射频热凝操作要点： 　　病人取仰卧位，以眶上缘中、内1/3交界处，扪及眶上孔（或眶上切迹）。无菌操作后用1%利多卡因做皮肤浸润麻醉。左手固定眶上孔周围的皮肤，右手将电极针刺入皮肤直达眶缘，小心改变针尖方向寻找异感，刺入眶上孔的深度不能超过1CM。刺入神经后可产生额部的放射性疼痛，然后行温控射频热凝治疗。 　　本方法适用于第1支神经痛。 2.　眶下神经射频热凝操作要点： 　　病人仰卧位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉后，左手摸到眶下孔，右手持针，于同侧鼻翼偏外侧进针，刺入眶下孔0.2-0.5CM，然后行温控射频热凝治疗，有时在寻找眶下孔时，因上颌骨较深可误针入上颌窦内，应于注意。 　　此法适于三叉神经第2支痛。 3.　侧入路三叉神经第3支射频热凝术操作要点 　　 病人侧卧位，患侧向上，常规消毒铺巾。局部浸洲麻醉，进针点在外耳屏前2-3CM颧弓中点下约1CM。进针方向向后下、于翼外板后方触及的颅低为卵圆孔附近，刺入下颌神经即出现神经分布区的放射性疼痛，然后行温控射频热凝治疗。 　　 此方法适用于三叉神经第3支痛 （二）　半月神经毁损术： Marti前入路穿