《失独家庭现状及需求详细调查问卷》.docVIP

失独家庭现状及需求详细调查问卷 一，您的基本信 1、您的年龄 A 30岁以下（含30岁） B 31-40岁 C 41-50岁 D 51-60岁 E 61岁以上（含61岁） 2、您的性别 A 男 B 女 3、您目前的婚姻情况 A 有配偶，夫妻和睦 B 有配偶，但夫妻关系较差 C 无配偶，孤身一人 D 其他（可填写） 4、您是否已经退休？ * A 是 B 否 5、您的户籍所在地 * A 城镇 B 农村 6、您目前的文化程度 * A 小学及小学以下 B 初中 C 高中/中专 D 大学/大专 E 研究生及研究生以上 7、您的孩子已在天国安息___ 年 8、您的孩子去世的原因是（可多选） * A 疾病 B 意外事故（自然灾害车祸溺水等） C 刑事案件受害者 D 触犯刑法判处死刑 E 自杀 F 其他（请填写） 9、您有无孙子，孙女（外孙子，外孙女）？ * A 有 B 没有 二，您目前的经济状况 10、您的收入是否能满足您的日常需求？ * A 能，各方面没有问题 B 一般，基本满足 C 稍有困难 D 生活艰难，难以度日 11、您的收入来源有（可多选） * A 自己劳动所得 B 自己的退休金 C 配偶退休金 D 商业养老保险所得 E 亲戚朋友的资助 F 社会保障金 12、您认为政府若为您购买养老保险对您帮助大吗？ * A 大 B 不大 13、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ * A