围术期抗栓治疗处理对策+科室讲课.pptVIP

围术期抗凝治疗处理策略 南京中医药大学附属医院麻醉科 周玉弟 思 考 抗凝治疗目前广泛用于心脑血管疾病及外周血管疾病的患者，抗凝治疗是这些患者治疗的基石，一旦患者需要进行外科手术、介入手术、内窥镜操作等有创操作时，必然面临抗栓和止血的双重治疗选择困境，如何选择围术期抗凝治疗方案对于围术期医师是一项常见并且充满挑战的难题 对凝血机制认识的进展 血栓形成由外源性凝血途径开始 常用抗凝药物和抗血小板药作用机制 肝素 低分子肝素 双香豆素类 抗血小板药物 生理性抗凝系统 肝素类以及戊糖抗Xa/IIa比值 双香豆素类 围术期血栓形成高危因素 围术期卒中危险因素 围术期抗凝治疗方案 不停抗凝 推迟抗凝 中止抗凝 暂停抗凝 两个基本问题 1：是否需要中断抗凝及是否需要过渡期抗凝 2：围术期的血栓及出血风险评估 围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（1） 术前评估:权衡出血与栓塞风险比 高血栓形成风险包括：需要抗凝的房颤患者、机械瓣膜置换术后、3个月内接受过生物瓣置换或二尖瓣修补术，或3个月内出现过静脉血栓等。 高出血风险：手术部位不易压迫止血，而有些小手术如白内障手术则出血风险较低。 另外一些表浅的手术似乎属于低危出血风险，但是围术期的抗凝仍然要谨慎。 这些操作包括结肠息肉切除，特别是直径大于2cm的无蒂息肉。 前列腺或肾脏活检时由于组织血管丰富和内源性的尿激酶等因素可能造成活检后出血； 心脏起搏或除颤器植入后，由于锁骨下的筋膜层被分离并缺乏电烧灼止血或组织对吻缝合等有效止血措施而容易出现囊袋内出血。 围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（2） 抗血小板药物 （1）阿司匹林：正在服用阿司匹林的患者围手术期应继续服用阿司匹林；在考虑到术中出血难以终止的情况下术前可以停用阿司匹林。 （2）氯吡格雷：手术前停用氯吡格雷至少5天。 香豆素类抗凝剂 ： 华法林术前5d停药 低血栓形成风险/低出血风险患者抗栓策略 继续抗凝治疗并保持INR在治疗范围 低血栓形成风险/高出血风险患者抗栓策略 高血栓形成风险患者抗栓策略 房颤病人围术期抗凝策略 CHADS2评分是确定房颤患者抗栓治疗策略的主要依据。 CHADS2评分为0分者无需抗凝。 CHADS2评分为1分者，建议口服抗凝药物，不适于抗凝药物者（如具有出血的高危因素）建议联合应用阿司匹林和氯吡格雷。 若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分者均应接受口服抗凝药物 区域阻滞病人围术期抗凝管理 急诊手术抗凝管理 总结 　综上所述，围术期抗凝仍然是一个较为崭新的领域。目前，依然缺乏大规模的随机对照和观察性研究，最终的围术期抗凝治疗策略是由患者的临床情况及手术及操作的特点综合决定的，仍然需要在临床实践中根据具体情况合理判断和实行 在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小 板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。抗血小板治疗和抗凝治疗还是有差别的 华法林治疗窗很窄，尤其老年人，收到很多药物相互作用，食物 等等 临床上面地高辛 氨茶碱也是类似 国人初始剂量为3mg 国外一般多为5mg 根据INR逐渐调整 孕妇前三个月 胎儿华法林综合征 增加妊娠病人高危因素原因： 血液高凝，血液瘀滞 ，（下腔静脉受压）内皮损害，血栓形成威尔逊三学说 比值比的含义与相对危险性相同，比值比的取值范围是从0到无限大的正数。OR1，表示该暴露因素与疾病为正相关，暴露因素使疾病发生的危险性增加；OR1，表示暴露因素与疾病为负相关，暴露因素对预防疾病的发生有保护性作用；如果OR接近或等于1，说明暴露与所研究的疾病无关。 不停抗凝：体表小手术，可以加压止血。如：牙科、皮肤等部位小手术、胸腔穿刺手术等 推迟抗凝：瓣膜置换术后尚未开始抗凝治疗，因某种原因需作急诊手术时，应予推迟抗凝时间。如气管切开术，急性肾衰腹膜透析 中止抗凝：瓣膜置换术后已开始抗凝，需要急诊手术时，可中止抗凝，并静脉注射VitK1 20mg，4小时左右复查PT，如接近正常，即可手术；不能等待的患者，在注射VitK1或者输入新鲜冰冻血浆后立即手术，术中仔细止血。术后48小时恢复口服抗凝。 .暂停抗凝：瓣膜置换术后如需作择期手术（颅脑、脊髓等关键部位），可在术前停服抗凝剂4-5天，检查PT接近正常后手术，术后48小时开始重新抗凝。 CHADS2评分为0分者无需抗凝。 CHADS2评分为1分者 CHADS2评分≥2分者均应接受口服抗凝药物 指南不仅是总结证据，也反映指南制定者对证据的理解，在这过程中他们会有意或无意地加入个人偏见。针对同一问题的多部指南根据不同研究或基于对同一研究的不同理解，制定不同推荐意见，使得