二尖瓣外科术后晚期三尖瓣反流发病机制的探讨.pdf

932 中国循环杂志 2015 年 10 月 第 30 卷 第 10 期（总第 208 期）Chinese Circulation Journal，October，2015，Vol. 30 No.10（Serial No.208） 专题评论 二尖瓣外科术后晚期三尖瓣反流发病机制的探讨 程显声 摘要 二尖瓣外科术（瓣膜置换术或修复术）后发生晚期三尖瓣反流相当常见，给患者生存质量和生存时间带来不利影 响，临床处理也十分困难，具有很大的挑战性。二尖瓣术后三尖瓣反流的发病机制文献有过不少报道，但多限于瓣环 与瓣叶间互为作用的传统认识，而对三尖瓣反流发生的始动机制讨论不多。笔者在多年研究“右心体系”和临床实际工 作中，经常思考这一问题的解释，结合文献逐渐形成一个看法：二尖瓣术后心脏纤维骨架稳定性失衡可能是三尖瓣反流 的重要始动因素之一。 关键词 三尖瓣反流；二尖瓣修复术；瓣膜置换术 1 二尖瓣外科术后晚期三尖瓣反流发生率高 年的 74%。可见三尖瓣反流随时间延长继续发展， 自从 1992 年 Groves 等 [1] 复习了二尖瓣术后 且与有无二尖瓣反流复发无关 [8] 。 晚期三尖瓣反流问题后，陆续报道了一些流行病 2 二尖瓣外科术后出现三尖瓣反流患者预后差 学资料。风湿性心脏病（风心病 ）二尖瓣置换术患 二尖瓣术后出现三尖瓣反流对患者预后的影 者 23%~37% 后来发生严重的三尖瓣反流，其中 响十分严重。二尖瓣置换术前有中、重度三尖瓣 14% 的患者没有明显左心疾病、肺动脉高压和器 反流的患者，随诊 8 年，与轻度三尖瓣反流患者 质性三尖瓣病变。风心病患者超声心动图检查发 比较更易发生Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭（心衰，56% vs 现，中、重度晚期三尖瓣反流者高达 68%[2,3] 。二 14%）[9] 。Ruel 等 [10] 分析 708 例二尖瓣置换术后 尖瓣置换术到诊断晚期三尖瓣反流平均约为 10 心衰和死亡的危险因子，随访 5 年超声心动图发 年，可长达 24 年。De Bonis 等 [4] 报道，扩张型 现中、重度三尖瓣反流是 NYHA 心功能Ⅲ级或Ⅳ 心肌病功能性二尖瓣反流手术的患者 14% 发生 3 级心衰、心衰相关死亡及全因死亡的独立预测因 级以上的三尖瓣反流。Koukoui 等 [5] 报道，有中 子。Henein 等 [11] 报道 42 例风心病二尖瓣术后严 度以上二尖瓣反流的二尖瓣脱垂患者 15% 发生中、 重三尖瓣反流患者与无死亡的轻度三尖瓣反流患 重度三尖瓣反流，随诊 4 年，14% 的三尖瓣反流 者比较，5 年生存率仅为 50%。瓣膜切开术前严重 进 展。Dreylus 等 [6] 报 道 163 例 混 合 病 因 的 二 尖 三尖瓣反流的患者二尖瓣病变较重、肺血管阻力 瓣反流修复术患者，随访 5 年 34% 发生了 3~4 级 较大、术后瓣口面积增加不多，整体生存率较低， 三尖瓣反流。Wang 等 [7] 报道，左心瓣膜置换术 心衰较重，多需重复二尖瓣置换术或瓣膜切开术 后 30% 患者出现进行性三尖瓣反流， 25.1% 为明 [12] 。二尖瓣置换术后三尖瓣反流患者，尽管有良 显三尖瓣反流。缺血性二尖瓣反流修复术后 3 年， 好的左心功能和人工瓣膜功能，但与无三尖瓣反 74% 的患者发生中、重度三尖瓣反流。约 30% 缺 流患者比较其运动时间缩短、最大耗氧量减少和 血性二尖瓣反流患者在修复术后出现明显三尖瓣 无氧阈值下降 [13] 。二尖瓣置换术后严重三尖瓣反 反流，其中 57% 的患者在手术时未探及三尖瓣有 流患者进行三尖瓣手术通常转归不佳，围术期死 [14, 15] 病变。在连续 124 例功能性缺血性二尖瓣反流修