陕西西安供电局8.16”人身伤亡事故调查报告书(摘要).docVIP

附件： 陕西西安供电局“8·16”人身伤亡 事故调查报告书（摘要） 8月16日，陕西西安供电局电能计量中心一名员工，在灞桥区城镇建设开发公司浐灞新城项目部工地，进行基建增容用电工程现场勘察时，发生触电死亡事故。 一、事故经过 8月16日9时左右，普华（客户在建工程未供电）项目部工作人员刘×到西安供电局计量中心联系当事人张××，前去进行计量前期勘察工作。因当日西安供电局局控生产工作计划上安排计量中心张××与马×去西安市大兴路地区城市综合改造工作协调领导小组办公室新装供电客户处工作，张××与刘×初步约定视当天工作完成情况再行联系。14时30分左右，刘×再次来到计量中心找到张××，15时左右，张××与刘×乘普华项目部车辆前往普华工地现场。在前往普华项目部工地现场途中，15时12分，张××在车上电话告知班长贾×前去普华项目部工地。 15时40分勘察完现场后，张××要求普华项目部刘×开车送其到西安市灞桥区城镇建设开发公司浐灞新城工地。该用户工程属基建增容用电工程，原装容量为800kVA，此次申请容量1000 kVA, 总容量增至1800 kVA。到达现场后，浐灞新城工地电工阎××带领张××来到新增容的1000 kVA高压计量柜前，由阎××打开高压计量柜门，张××站在柜前俯身察看柜内设备过程中，发生高压计量柜最外侧A相母线对其头部放电，致其死亡，时间为15时57分。 事故发生后，陕西省电力公司安全监察部、营销部与西安供电局有关领导立即赶赴事故现场，成立事故调查组、善后组等，在配合当地政府调查处理的同时，进行事故调查。 灞桥区城镇建设开发公司浐灞新城客户设备制造厂家为西安华通电器设备有限公司，产品通过国家3C强制性产品认证。高压计量柜型号为HXGN-12，电压等级为10kV，出厂日期为：2010年5月21日。柜内设备的布置由上到下依次为：10kV母线、10kV电流互感器、隔离开关、熔断器、10kV电压互感器。10kV电气设备相序由外到内依次为A、B、C。10kV母线最低对地距离为1.6米，隔离开关静触头对地距离为0.65米。 二、事故原因 1．工作人员张××在客户电工未交待电气设备接线情况且未采取任何安全技术措施、履行许可手续的情况下到客户处工作，违反《电力安全工作规程》（变电部分）2.1.4、2.4.2、3.2.3、3.2.10.5、13.1.1之规定。未主动了解客户现场设备带电情况，未采取必要的安全防护措施，未能与带电设备保证足够的安全距离，是造成此次事故的直接原因。 2．灞桥区城镇建设开发公司浐灞新城用户在城东分局工程验收后，私自将进线电缆连接至线路开关为原800kVA箱式变供电，导致进线电缆及1000kVA箱式变环网柜母线在新安装设备未完成计量验收前已带电，是本次事故发生的重要原因。 3．生产计划执行不严格，计量中心班组临时动议安排现场作业。在当事人电话临时申请去普华工地工作时，班长未按照规定擅自口头同意，班长在安排现场工作时也未落实保证现场安全的组织措施要求，班长严重失职失查，导致单人作业，是本次事故发生的又一重要原因。 4．营销业扩报装工程管理缺位，工程现场管理不严，对客户用电监察不到位，未能及时发现客户设备施工过程中擅自变更接线方式，致使新增设备在未经验收情况下出现部分设备带电，是本次事故发生的另一原因。 三、预防事故重复发生的措施 1．事故发生后，陕西公司立即要求西安供电局停产整顿三天，开展全员安全学习教育活动，全面梳理排查管理中存在的薄弱环节，切实从领导层、管理层、执行层认真查找管理漏洞，从主观上和管理上查找问题，深刻反思安全管理工作中的薄弱环节，及时采取防范措施，严防同类事故再次发生。 2．认真落实国网公司“8.20”安全生产电视电话会议精神，要求公司系统认真学习国网公司“8.20”安全生产电视电话会议栾总重要讲话，部署公司系统开展“安全周”活动，要求各单位认真组织干部职工学习本次会议有关文件，学习《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》，学习安全生产规程规定，学习事故案例和上级的事故通报，结合实际，深刻分析事故原因，吸取事故教训，举一反三查找安全薄弱环节和安全管理漏洞，制定有效防范及整改措施。 3．从9月16日至12月25日，在陕西公司系统开展营销安全及业扩报装百日整顿活动，按照《陕西省电力公司营销安全及业扩报装百日整顿活动方案》，认真学习国家电网公司营销、业扩报装的制度规定，学习安全工作规程，组织营销系统全员安全规程考试，不合格者不能上岗。全面排查营销管理和业扩报装过程中在管理制度、生产计划执行、现场安全措施设置、人员不规范行为、试验设备和工具、以及防止“人身触电、高处坠落、机械伤害、交通意外”等危险点预控方面存在的安全漏洞和隐患，明晰业扩报装职责分工、工作界面和工作流程，全面整顿营销安全工作秩序，健全营销安全