二级甲等综合医院评审核心条款汇编(带目录).docVIP

二 级 甲 等 综 合 医 院 评 审 核 心 条 款 目录 二级综合医院评审核心条款（共计33条） 1 第一章　医院功能任务（3条） 3 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 3 四、应急管理 4 第二章　医院服务（3条） 5 三、急诊绿色通道管理 5 六、保障患者合法权益 5 七、投诉管理 6 第三章　患者安全（6条） 7 一、确立查对制度，识别患者身份 7 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 8 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 9 六、临床“危急值”报告制度 9 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 10 第四章　医疗质量安全管理与持续改进（13条） 11 三、医疗技术管理 11 六、手术治疗管理与持续改进 11 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 12 十四、药事和药物使用管理与持续改进 13 十六、病理管理与持续改进 14 十八、输血管理与持续改进 15 十九、医院感染管理与持续改进 17 二十三、病历（案）管理与持续改进 18 第五章　护理管理与质量持续改进（1条） 19 三、临床护理质量管理与改进 19 第六章　医院管理（7条） 20 一、依法执业 20 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 20 四、人力资源管理 21 八、后勤保障管理 22 九、医学装备管理 23 二级综合医院评审核心条款（共计33条） 章节 小节 核心条款内容（★） 合计 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务 3 四、应急管理 1.4.3.2 编制各类应急预案 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责 第二章 医院服务 三、急诊绿色通道管理 2.3.4.2 对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位 3 六、保障患者的合法权益 2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务 七、投诉管理 2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门同意接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 6 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 六、临床“危急值”报告制度 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 三、医疗技术管理 4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度 13 六、手术治疗管理与持续改进 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的检测、原因分析、反馈、整改和控制体系 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指证，实行“危重程度评分” 4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸相关肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行 十四、药事和药物使用管理与持续改进 4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制 4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理 十六、病理管理与持续改进 4.16.4.1 病理诊断应根据相应的规范，有复查制度、科内会诊制度 十七、输血管理与持续改进