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LMWH临床应用新视点 血栓-- 个人对血栓的几点理解 凝固的血液 成分同血液 成分量有不同 动静脉血栓 没有“质”的不同，只有量的差别 生理性血栓与病理性血栓 局限性血栓与弥漫性血栓 不同部位的血栓 血栓的构成 血栓的形成机制 血栓的形成-- 二条途径三个时期 外源性途径 始动 内源性途径 “推波助澜”与终结 血栓的形成-- 二条途径三个时期 一期 凝血活酶 （Thromboplastins） 形成期 “Xa-Va-Ca2+-pL” 二期 凝血酶 （Thrombin） 形成期 三期 纤维蛋白（Fibrin）形成期 启动阶段 爆破阶段 凝血与抗凝系统 肝素的作用机制及特点 肝素与凝血因子的作用 AT-III结合 催化灭活含丝氨酸基团凝血因子IIa、IXa、Xa、Ⅺa 和 XIIa 。只有 1/3肝素分子产生（只有含有特殊戊糖结构的肝素才能与AT-III结合）。 促进内皮细胞释放TFPI 灭活 组织因子+VIIa复合物 肝素辅助因子II 直接催化灭活IIa因子，此效应需要高浓度的肝素 肝素的局限性(1) 药代动力学局限性 ——与血浆蛋白、巨噬细胞、内皮细胞及细胞外基质结合，使肝素的抗凝效应个体差异极大必须监测APTT 肝素的局限性(2) 物理学局限性 ——对于与血小板或凝血酶原酶复合物结合的Xa因子不起作用 ——无法灭活与纤维蛋白或细胞外基质结合IIa 肝素的局限性(3) 生物学局限性 —— 骨质减少症：是由于肝素与成骨细胞结合，导致破骨细胞激活所致 ——肝素诱导的血小板减少症：是由于肝素与血小板4因子 (PF4)结合形成了与HIT抗体结合的抗原，导致自身免疫反应.多在应用肝素5-10天后发生，发生率3-5%。具有14个糖单位以上的肝素片断具有引起HIT的潜在可能。 发病率和死亡率 HIT死亡率高 (约18%) 5% 的患者需截肢 即使有严重的血小板减少,大出血或青紫斑也罕见 合理的治疗可减少发病率和死亡率 HIT临床分型 I型： 早期 (4天以内) 血小板计数轻度下降 (rarely 100 x 109/L) 不停用肝素也可在3天内恢复 非免疫性反应 (肝素对血小板的直接作用），无明显临床异常 主要出现于高剂量肝素静脉滴注 HIT临床分型 II型： 使用肝素后4-14 天发病 血小板计数明显下降 ( 50%)，通常血小板计数在50 ~ 80×109 /L之间。 由免疫反应引起（典型的抗体是IgG） 不受给药剂量及途径的影响，有皮损 很少出现出血 (think of alternative Dx) 有可能导致危及生命的血栓综合症（HITTS） 肝素诱导的血小板减少及血栓症（HITTS） HITTS主要特点是致残性或致死性的静脉或动脉血栓形成，据报道死亡率加上主要致残率达25%-37% 常见的血栓为深部静脉血栓、肺栓塞、脑血栓形成 动脉血栓发生率高低依次为下肢、脑动脉、冠状动脉等 肝素诱导的血小板减少症(HIT) 肝素诱导的血小板减少症(HIT) Drug 推荐 不推荐 Comments华法令 x warfarin in the absence of an anticoagulant can precipitate venous limb gangrene 补充血小板 x infusing platelets merely “adds fuel to the fire” LMWH x low molecular weight heparin usually cross- react with unfractionated heparin after HIT or  HITTS (HIT thrombosis syndrome) has occurred水蛭素 x Beware renal insufficiency, antibody formation 血浆置换 x removes micro-particles formed from