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妊娠合并糖尿病的诊断与治疗 东昌府人民医院 周庆燕 2014.10 妊娠合并糖尿病概述 妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一。 包括孕前患有糖尿病者妊娠及妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）。 后者占80%-90% 妊娠合并糖尿病概述 1、妊娠合并糖尿病 患者孕前即有糖尿病，表现为多饮、多食、多尿等症状，血糖明显升高。 分为两种： Ⅰ型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，必须依赖胰岛素治疗 Ⅱ型糖尿病：主要为胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足。 妊娠合并糖尿病概述 2、妊娠期糖尿病：是指妊娠期发生的或首次发现的糖代谢异常，包含了一部分妊娠前已患糖尿病，但未曾获得诊断，仅在此次孕期被发现的糖尿病患者。 发病率因种族或地区不同而有差异。 据报道：我国目前妊娠期糖尿病的发生率约为1-5%，在美国大约为：2.6%。 50%以上的GDM患者空腹血糖正常，须借助50g葡萄糖筛查实验，才能及时发现。 妊娠合并糖尿病概述 3、妊娠期糖耐量受损 孕妇血糖已高于正常水平但未达到GDM的诊断标准。属于孕期轻型糖代谢异常。 妊娠期糖代谢的特点 1、妊娠期血浆葡萄糖水平下降： 导致孕期血糖下降的原因包括： ①供应胎儿生长发育：孕妇血中血糖持续通过胎盘运送到胎儿体内。 ②孕妇肾糖域降低，尿中葡萄糖排除增加。 上述原因导致孕妇空腹易发生低血糖。 妊娠期糖代谢的特点 2、妊娠期糖负荷后的反应： 非孕妇口服葡萄糖或碳水化合物后，约30分钟后血糖达峰值。 孕妇口服葡萄糖或碳水化合物后，血糖峰值高于非孕妇并延迟到达。 胃肠蠕动减弱，胃排空延缓是血糖峰值延迟的原因 妊娠期胰岛素拮抗因素 孕期对抗胰岛素的主要因素为胎盘分泌的系列激素。包括胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。 随孕周增加，上述激素产生量逐渐增加，导致周围组织对胰岛素的敏感性下降而抗胰岛素作用逐渐增强。 妊娠期胰岛素拮抗因素 1、人胎盘催乳素：具有促进脂肪分解，抑制周围组织摄取葡萄糖，促进糖异生，升高血糖，导致糖耐量下降等作用。 2、孕激素有外周性对抗胰岛素的作用。 3、胎盘胰岛素酶，可降解胰岛素使其失活。 4、TNF–α：具有降低胰岛素敏感性的作用 妊娠对糖尿病的影响 妊娠对糖尿病的影响 1、对胰岛素应用的影响： 1）孕早期由于早孕反应，胰岛素用量减少。 低血糖、酮症酸中毒、低血糖性昏迷。 2）孕中期：由于拮抗胰岛素的激素增加，胰岛素用量需不断增加。 妊娠对糖尿病的影响 3）产程中，孕妇体力消耗较大，同时进食减少，应减少胰岛素的用量。 4）产后随胎盘排出体外，胎盘分泌的拮抗胰岛素的各种激素迅速减少，胰岛素用量应立即减少。 妊娠对糖尿病的影响 2、糖尿病合并微血管病变者： 以往多数学者认为：糖尿病合并微血管病变者如糖尿病肾病，视网膜病变等，在妊娠期病情加重，主张不宜妊娠。近年来许多研究资料表明：糖尿病F（糖尿病性肾病）、R期（伴视网膜增生性病变）患者，如在妊娠期严格控制血糖，加强监测，母儿预后仍较好，认为不再是妊娠的禁忌症。 妊娠对糖尿病的影响 目前认为：妊娠20周以前若肌酐清除率90ml/min，24小时尿蛋白1g，妊娠期和产后远期肾功能基本不受影响， 目前还有资料表明，妊娠对糖尿病肾病的预后无明显影响。(Diabetic Med 12:494,1995) 但也有资料表明有影响 妊娠对糖尿病的影响 糖尿病眼底病变主要与糖尿病病程及血糖控制情况有关。 近年资料表明：糖尿病合并非增殖性视网膜病变者，孕期眼底变化小，大多能顺利渡过妊娠期。 增殖性视网膜病变者，孕前接受激光治疗后，大多也能顺利渡过妊娠期。 妊娠合并糖尿病对母儿的影响 糖尿病对母儿的影响与下列因素有关 糖尿病对孕妇的影响 1、自然流产率增加：达15%~30%。主要见于怀孕前患有糖尿病者。多发生于孕早期。 高血糖→影响胚胎的正常发育→流产 当HbA1c8% 或平均空腹血糖120mg%，自然流产率明显增加。 GDM时，自然流产率无明显增加。 糖尿病对孕妇的影响 2、巨大胎儿发生率增加：发生率达40%，常见于GDM、无微血管病变的糖尿病患者。 合并微血管病变者极少发生巨大胎儿。 巨大胎儿发生率与妊娠中晚期孕妇血糖水平有关。 即使轻型血糖升高也可导致巨大胎儿发生率显著增加：有报道：OGTT2小时血糖在8.9~11.1mmol/L及大于11.1mmol/L孕妇组，巨大胎儿发生率分别为小于6.7mmol/L的2倍及4倍。 糖尿病对孕妇的影响 有学者认为：在妊娠32~36周之前，将血糖控制在正常范围，能将巨大胎儿发生率降至正常水平。 但也有学者认为：即使将血糖控制在正常