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医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 诊疗科目 备注 人员、设备及收入情况 职工名称： 其中卫生技术人员数： 执业人员 姓 名 性别 年龄 学 历 职 称 执业证书 编 号 执业范围 全科医疗 普 通 设 备 名 称 数 量 名 称 数 量 服 务 量 门诊诊疗人次 急诊诊疗人次 出诊人次 总诊疗人次 收入 来源 （万元） 国家拨款 业 务收 入 业务 补助 专项 补助 集 资 捐 款 贷 款 其 它 总 计 经常性拨款 专款 业务 收入分类 （万元） 药品费 检查费 手术费 诊疗费 其他 总计 支出 人 员 开 支 药品 购置 设备 购置 消耗品 购置 维修 大型仪器折旧 其它 基本工资 奖金补贴 离退休人员经费 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验 登记提交 的文件、 证 件 医疗机构 申请校验 意 见 法定代表人 年 月 日 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 - 1 - □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□