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台北市北區扶輪社親恩教育基金公益信託 親恩獎學金申請人家庭狀況調查表 申請人姓名：_________________ 一、家庭狀況(包括父母、兄弟、姊妹等，不足欄位請另頁填寫) 姓 名 親屬關係 年 齡 年收入(萬元) 職 業 職 稱 二、家庭經濟狀況(每個月收支情形) 收入項目 金 額 支出項目 金 額 備 註 薪資所得(全家月收入總計) 家庭生活費 房租租金 利息收入 其他支出:請列項目 其他收入: 合計 合計 三、申請人個人每月財務狀況 月 收 入 支 出 項 目 金 額 項 目 金 額 家長提供 半學年學費 工讀 每月住宿費(含水電網路管理費) 家教 每月膳食費 其他收入 每月交通費 合計 每月其他費用 四、申請獎學金之用途(簡述理由) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 台北北區扶輪社親恩教育基金公益信託 --獎助學金申請書 申請日期: 年 月 日 申 請 人 身份證 字號 聯絡電話(日) (夜) (手機) 家庭狀況(請打() 父母雙亡 父或母殁 單親 低收入戶 每月政府補助 元 E-Mail 出生年月日 戶籍地址 通訊地址 學校承辦單位 (必填) 連絡人 電話 申請人為 在學學生 就讀學校 科系 年級 學號 申請人為 年度新生 錄取學校 科系 請檢查檢附資料是否齊全 1.申請人為在學學生:上學期成績單影本(需加蓋學校章)及學生證影本。 2.申請人為年度新生:學校入學通知單影本及學生證影本。 3.請向國稅局申請前一年『全戶所得清單(國稅局申請)及財產歸屬資料清單 (稅捐處申請)』，未提供資料者，不予以申請。 4.家庭狀況調查表、戶口名簿影本。 5.學校推薦函一份(級任老師或系主任)。 6.未領其它獎學金證明書(如附件)。 7.五百字以內的自傳(A4紙)，請詳述地址、電話、監護人姓名。 8.其它證明：如:低收入戶、其它得獎證明…等。 9.本辦法不適用博士班及碩士班學生。 10.本獎學金只限台北縣市大專院校,外縣市學校(含分校)不受理。 11.五專院校，限專四以上申請。 P.S:若有請領其它小額獎學金請提供獎學金名稱及金額(供審查)。 審核 (本欄申請人 無須填寫) 1收件日期: 2 收件編號: . 3資格審查。 4其他說明事項。 審核日期: 年 月 日 說明一:本表可影印使用. 說明二.本表格為申請獎助金須檢附文件之一 未領其他獎學金證明書 茲證明本校 系 年級 學生 _____________(學號 )，本學期迄今( 年 月 日)並未領受其他 獎助學金。 此致 『台北市北區扶輪社親恩教育基金公益信託』委員會 學校用印證明處： 二○一二年 月 日 親恩教育獎學金申請辦法 本基金之組織章程經多次修正，本次修正日期為2007年2月12日，並於2007年3月15日經理事會通過，2007年3月15日大會通過。 宗旨：本辦法旨在實施台北北區扶輪社親恩教育基金組織章程第三條基金設立之目的，獎助清寒大專院校學生。 對象：家境清寒之大專院校新生或在學學生，而以父母雙亡、單亡、單親、家逢變故而貧困者為優先獎助對象。 資格： 公私立大專院校新生或在學學生。 家境清寒父母雙亡、單亡、單親、家逢變故而貧困者。 未領有社會各界或學校 提供之其他獎助金者。 在學學生操行乙等及學業成績平均75分以上。(註：如有特殊情況，個案辦理)新生憑入學通知及註冊單。 名額：名額以不超過基金每年利息收入為限，由本基金委員會於每學年開始時決定之。 金額：每名每年新台幣十萬元，分二學期發給，每學期各五萬元，但第二學期之發給條件必須得獎人第一學期保持操行乙等，學業成績平均75分以上。如第一學期學業及操行成績退步，而未能