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建議採用的預設醫療指示表格範本 預設醫療指示 第I部：此預設醫療指示作出者的詳細個人資料 姓名 ： （註﹕請以正楷書寫） 身份證號碼： 性別：男性／女性 出生日期： ╱ ／ . (日) (月) (年) 住址： 住宅電話號碼： 辦事處電話號碼： 手提電話號碼： 第II部：背景 1. 本人明白此指示的目的，是當本人病情到了末期或處於持續植物人狀況或不可逆轉的昏迷時，將本人所可能身受或造成的痛苦或尊嚴損害減至最低，並免卻本人的醫療顧問或親屬或兩者同時肩負代本人作出困難決定的重擔。 2. 本人明白無論在任何情況下醫生／院方都不會執行安樂死，亦不會依循本人在治療方面的任何非法指示，即使本人明文要求這樣做亦然。 3. 本人 （請清楚填上姓名）年滿18歲，現撤銷本人以前曾就自己的醫護及治療作出的所有預設醫療指示（如有的話），並自願作出下述預設醫療指示。 4. 如經本人的主診醫生及最少另一名醫生診斷，證實本人是病情到了末期或陷入不可逆轉的昏迷或處於持續植物人狀況，以致無法參與作出關於自己的醫護及治療的決定，則本人對自己的醫護及治療的意願如下： （註：填寫以下部分時請在適用的方格內加上剔號，在方格旁邊簡簽，並在任何不希望適用於自己的部分劃上橫線。） (A)