《不典型肺结核的诊断和鉴别诊断》.pdfVIP

不典型肺结核的诊断和鉴别诊断 2010.8.24 典型肺结核： 有接触史 典型症状——低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血 典型体征——消瘦、贫血、肺上部湿啰音 典型X线表现——病灶位于肺上中部，浸润、硬结、纤 维条索影、钙化，混合存在，病灶存 在时间长(1个月) 空洞形成 播散灶(同侧或及对侧) 痰Tb菌(+) 抗痨药物效佳(耐药者无效) 非抗痨药物无效 典型肺结核诊断容易 不典型肺结核常误漏诊 1 一、肺结核与肺炎 早期浸润肺TB： 上叶急性肺炎： 起病慢 起病急 低热多见 中高热多见 高热少见 低热少见(轻症) WBC+DC多正常 WBC ↑↑N ↑ (少数WBC ↑N ↑ (病毒性、支原体肺炎者 偶有类白血病反应) WBC可正常) 痰TB菌(+)或(-) 痰细菌培养(+)或(-) OT或PPD(++)～（+++ ） OT或PPD(-)或(+) 非抗TB药物无效 抗生素效佳 1个月内不吸收消散 1月内吸收消散 抗痨治疗效佳(除耐药外) (化脓性肺炎消 1～2W 内退热 散吸收慢) 病灶逐渐吸收消散 举例：患者，男，19岁，学生，入学体检时左上肺 浸润阴影，放射诊断：左上肺TB 。WBC+DC正 常，OT皮试(-)，PNC治疗2W左上肺阴影全吸，确 诊：肺炎。 2 患者，男，20，乏力三个月，不发热，咯血 300ml胸片，右下大片浸润影，白分不高，放射诊断： 右下大叶肺炎，临床诊断：右下叶肺TB 。 本病例起病慢，无发热，咯血量大（肺炎为血 痰，小咯血，极少大咯血），血分不高，不支持肺 炎诊断。咯血停止后痰TB菌(+) 患者，女，40岁，工人，高热20+天。左下肺大 片浸润影，有高密度结节，WBC ↑N ↑放射诊断： 左下大叶肺炎 多种抗生素(非抗TB)无效。 细观胸片：病灶密度不均，有高密度硬结灶， 不符急性肺炎的X线表现，考虑肺TB，抗TB治疗3 天退热。几天后痰TB菌(+)，确诊左下肺Tb 。 二、肺TB与阻塞性肺炎(肺Ca) 抗Tb 3个月 患者，男，55岁，长期吸烟史，低热，咳嗽， 血痰，右上肺浸润影，放射诊断：右上肺TB，痰 TB菌多次(-) 抗TB治疗3个月，病灶恶化增大，右 颈、腋下淋巴结肿大；修正诊断：肺Ca，淋巴结活 检，纤支镜检确诊小细胞肺Ca；化疗+放疗+介入， 存活已3+年。 3 患者，男，42岁，工人，吸烟30年。咳嗽、发热、 左下肺阴影，诊断：肺炎，青霉素治疗病灶全吸。6 个月后左下肺炎再发、，青霉素治疗病灶全吸。又3 个月后高热、咳嗽、左肺大片阴影，青、庆大，丁 卡，先锋V等治疗无效，OT(+++)，肺结核？异烟胺 +利福平+链霉素一周后退热，肺结核较肯定？1个月 后痰Ca细胞(+)，Ln肿大活检(+)，3个月后死亡。 此例教训： 同部位反出现肺炎应考虑 肺Ca所致阻塞性肺炎 OT(+++)不能作为肺TB确诊依据 痰TB菌(+)才能确诊肺TB 抗痨治疗有效亦不能作确诊依据。 肺Ca是长期吸烟者常见病。 临床思维避免先入为主 片面性、局限性 三、肺TB与白血病肺浸润、恶组肺感染 肺TB： 白血病、恶组： 长期发热 长期顽固发热 病灶上中部 任何部位 痰TB菌可(+) 痰TB菌(-)，致病菌可(+) OT、PPD(++)～(+++) OT、PPD(-)或(+) 骨髓感染象