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社會安全局 重要通知 本說明僅供參考。請不要填寫如下各頁，這不是申請表。 我們的檔案紀錄顯示您可能符合取得處方藥品補助的資格。 一項新的聯邦醫療保險 （Medicare ）處方藥品計劃將在不久生效。該計劃將讓您選擇各種不 同類型的處方藥品計劃。 同時，您可能有資格獲得與該新計劃相關的年繳扣除額、保險費以及共付額等方面的補助， 平均補助金額大約兩千一百美元。 在我們向您提供補助之前，您必須盡快將填好的申請表置於隨信附送的信封內寄回給我們。 此外，您也可以自 2005 年 7 月 1 日起，透過網站 填寫線上申請表。 我們審核您的申請表後，會寄信告知您是否符合補助的條件。我們還將寄給您有關 Medicare 處方藥品計劃的資訊，並告知您下一步的行動步驟。 如果您需要幫助填寫申請表，請撥打電話 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) 與社會安全 局聯繫。詳情請登錄 。 欲瞭解有關新聯邦醫療保險（Medicare ）處方藥品計劃的資訊，請撥打 1-800-MEDICARE (TTY 1-877-486-2048) 或登錄 。 請您今天就將您的申請表郵寄給我們，以便我們更快地決定您是否符合補助的條件。 珠安.班哈特 社會安全局總署長 Form SSA-1020- CH -INST (2-2005) 聯邦醫療保險Medicare 處方藥品計劃 補助申請表填寫說明 向您提供藥費補助 華語申請者特別說明 為了盡可能快速有效地處理提交的申請，我們將使用可由電腦讀取的申請表。遺憾的是，我們的電腦無 法讀取中文。因此，您需要填寫英語或西班牙語版本的申請表。 此表格已被翻譯成中文以幫助您填寫。但是，您仍需要在另一張英語或西班牙語版本的申請表上輸入每 一個問題的答案。請謹記在填妥的申請表上署名。 此說明頁非申請表內容。 您（或您幫助申請的人）是否同時擁有聯邦醫療保險（Medicare ）與社會安全生活輔助金 (SSI) 、聯 邦醫療保險（Medicare ）與 醫療補助保險（Medicaid ）、或者由您所在州的政府支付您的聯邦醫療保 險（Medicare ）保險費？ 如果回答 「是」，請勿填寫此申請表，因為您將自動獲得補助。您將另外收到一封信，信中將告訴您 如何取得補助。如果回答「否」或「不確定」，請填寫此申請表。在填寫此申請表前，請閱讀下列說明 與指南。除有特別注明外，請填寫所有問題。 如何填寫此申請表 • 使用黑色墨水或 2 號鉛筆 ； 範例 : • 請在方框內書寫數字、字母與畫「X 」； 請在方框內畫 X，切勿填塗或勾選。 • 輸入金額時請勿使用貨幣單位符號。貨幣單位 符號均已預先列印；並且 正確 不正確 • • 以元為最小單位，分值四捨五入。 如果您是幫助其他人填寫此申請表 請按照被幫助人的情況填寫此申請表。您必須知道被幫助人的社會福利號碼與經濟情況。同時請填寫第 6 頁的 B 部分。 自己填寫申請 您可以透過網站 線上填寫申請表，或使用隨信附送的回郵信封，將您填妥並簽 名的申請表寄回給我們。地址是﹕ Social Security Administration Wilkes-Barre Data Operations Center P.O. Box 1020 Wilkes-Barre, PA 18767-9910 請使用隨信附送的回郵信封將全部材料寄回。請勿夾寄任何附件。如果我們需要諸如金融機構的報表等 更多資訊，我們將與您聯繫。 如果您在填寫此表時有問題或需要幫助 您可以撥打免費電話 1-800-772-1213 與我