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第三类医疗器械经营企业质量管理自查报告（试行版） 企业名称 　组织机构代码证 经营许可证编号 发证日期 经营方式 注册地址 仓库地址 法定代表人 电话 　 　 　 企业负责人 电话 　 经营范围 主营产品 销售方向 （经营状况） 一、企业基本信息 二、自查结论 1.全项目自查得分（%） 2.上年度诚信评级 3.本年度是否被监督抽样及抽样结论 4.本年度是否经过主管部门检查及接受检查的时间、部门、结论 5.对主管部门的意见和建议（包括需要提供帮助和支持的事项，可另附文件） 6.存在主要问题及改进措施 填表人（签章）： 日期： 填表说明： 企业基本信息中，电话可多填；销售方向包括零售、批发区域、主营医院；经营状况包括正常经营，停业等。 诚信评级分守信、失信、严重失信，自2015起，上年度未提交自查报告的企业都会列入“失信”级，严重失信企业会在市局网站公布。本年度填表企业除受到过行政处罚（不包括责令改正）之外，都可评定为“守信”。 本年度自查记录内容为试行版，正式实行时可能会有变动。 报表方式： 电子版以企业全称命名发送至邮箱ccsylqx@163.com。 纸质版只报一、二项，企业基本信息和自查结论，每页加盖企业公