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胸段硬膜外阻滞在心脏外科手术中应用的风险评估 　　作者：张广华　　作者单位：300060 天津医科大学附属肿瘤医院麻醉科 　　【关键词】 硬膜外阻滞 心脏 手术 　　胸段硬膜外阻滞(TEA)已在许多国家的心脏手术中应用[1]。对于患者的应用有2点需要深入研究。一是它对患者是否提供了益处和什么益处，另外是在心脏外科手术中应用它是否比在其他外科手术中应用它风险高。关于第一点，已有大量文献报道了它对心脏手术的益处[2-10]。关于第二点，许多心血管麻醉学家更加关注和担心TEA是否会增加硬膜外血肿和永久性截瘫的发生几率，从而限制TEA在心脏手术中的应用。 　　1 硬膜外血肿 　　1.1 背景 在过去40年里，已发表的硬膜外血肿数超过350例[11]。Vandermeulen等[12]总结了从1906年到1993年发生的硬膜外血肿61例。其中应用了硬膜外阻滞技术45例，应用蛛网膜下腔阻滞技术16例。61例中出现于凝血功能受损42例，其中，有25例当时进行了肝素治疗,剩余的存在各种不同情况，包括血小板减少症、慢性酗酒、慢性肾功能不全、怀孕、脊髓或脊柱解剖结构异常，或应用了阿司匹林、消炎痛、尿激酶、右旋糖酐70、噻氯匹啶等。穿刺困难或有损伤的15例，有血从导管流出者15例，多次反复穿刺者12例。值得指出的是，有13例尽管按照预防措施行事，但仍发生血肿。这其中有10例存在诸如脊髓肿瘤、长期应用消炎痛、可的松治疗及多次穿刺、穿刺见血等。 　　1.2 临床症状 首先出现的临床症状是突然感觉背部或腿部疼痛。这种疼痛的性质是硬膜外镇痛泵逐渐加大剂量也不能缓解的。数小时或数天后出现运动功能障碍，即完全或部分截瘫甚至四肢瘫痪。最后出现感觉减退或麻痹状态，膀胱、肠功能完全障碍的横断综合征[13，14]。 　　1.3 诊断 在患者全身麻醉清醒后及拔管后应密切进行神经学评估，监视患者是否出现脊髓受压症状，以便发现早期硬膜外血肿的形成。如发现患者出现上述症状，应高度怀疑已发生硬膜外血肿。除必要的查体和神经科医师会诊外，应立即行脊髓X线造影术和CT检查，一般可明确诊断。如有条件可行MRI检查确诊并确定手术范围[11]。 　　1.4 治疗 对于确诊的硬膜外血肿，应在发生症状头8～12　h内手术探查，这对神经功能的恢复非常重要[11，13]。术式采用椎板切除术，并且一经放射线明确诊断，就应立即手术，以防止神经损伤进一步加重。手术野暴露应足够大，以确保血凝块完全被清除。Solymos和Wappenschmidt曾报道应用皮下抽吸术，但它只适用于特殊患者并且随后仍应进行椎板切除术。幸运的是，与颅脑手术相反，椎板切除术尚未发现再发血肿。自发硬膜外血肿消退并且没有通过手术就出现神经恢复的病例已见报道。但是，等等看的态度应仅用于已证实血肿非常小而且稳定或神经损伤已缓解[11]。 　　1.5 预后 影响预后的因素包括：(1)开始出现临床征兆的速度。(2)神经损伤的程度。(3)脊髓受压的位置和持续时间。因而，当开始出现的症状发展较慢，神经损伤较小，确诊后立即手术时，患者的预后最好[11]。 　　2 围术期如何预防硬膜外血肿 　　2.1 术前、术中、术后应用的抗凝药、抗血小板药 众所周知，心外手术在需要体外循环(CPB)支持的情况下，应用了大量肝素抗凝。此外，有些心脏病在术前和/(或)术后应用了抗凝和抗血小板药物进行治疗，这也在一定程度上加大了TEA操作(包括术前穿刺、置管和术后拔管)的风险。常见的抗凝药物包括普通肝素、低分子量肝素(LMWH)、华法林、双香豆素、噻氯匹啶、硫氧唑酮、吲哚布芬等[11，12，15]。抗血小板药物包括阿司匹林、萘普生、炎痛喜康、布洛芬、消炎痛、炎必灵、潘生丁、酮咯酸等[12-14，16，17]。这些药物会不同程度、不同方式的影响凝血功能，即使停药也不能使凝血功能立即恢复，需要提前停药一段时间，待到其对凝血功能没有影响或影响轻微时再行TEA操作[11，12]。 　　2.2 停药时间 TEA穿刺置管前和术后拔管前，均要保证抗凝药和抗血小板药停用足够时间，以便恢复凝血功能。普通肝素需停药4 h、低分子量肝素(LMWH)12 h[12]、阿司匹林7 d[13]或10 d[18]、华法林3 d、双香豆素3 d、潘生丁3 d[18]。 　　2.3 监测的凝血指标 TEA穿刺置管前和术后拔管前，必须监测凝血指标。Nicholas等[2]在对420例行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者中，监测了凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(BPC)[9，13，16，19，20]和国际标准化比率[2],有条件还应作血栓弹力酶测