113病历及医疗文书的书写规范.pptVIP

检验报告单书写规范 1．化验申请单中各项内容必须逐项认真填写，男女、年龄尤应详细写明。处方签字必须签医师全名。 2．临床诊断能确诊的直接写病名，若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“X X待查”“ X X?”等诊断形式，以给化验人员提供参考。 检验报告单书写规范 3．检验标本必须写明是什么，如“血”、“尿”等。 4．检验目的必须写清楚，可用中文或通用符号，如“常规”或“Rt”；也可写通用的专科合并项目的代称，如“风湿六项”等。 5．住院病人检验单虚线左侧的化验费收据也应逐项认真填写。 医学影像检查申请单书写规范 1．? 医学影像包括X线、CT、MR三种选择，临床根据患者需要而定。 2．? 申请单应逐项认真填写，男女、年龄尤应详细写明，以往有影像检查的应注明结论，在同一医院做的还要写以往的片子号。 3.详细填写病史、症状和体征，尤其是阳性检验结果要注明，以便帮助诊断。 医学影像检查申请单书写规范 4．? 临床诊断能确诊的直接写病名，若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“X X待查”“ X X?”等诊断形式，以给检验人员提供参考。 5．? 检查部位和目的一定要详细，如胸部正侧位等。 6．? 如做MR检查还应注明有无心脏起博器和体内有无金属物。 7．? 医生签名应签全名。 综合物理检查申请单书写规范 1．? 综合物理检查项目包括心电图、彩超、B超、脑电图