2013年焦作市二级以上医院年中“十大指标”宏观监管考核评价细则.docVIP

附件一 2012年河南省二级以上医院 “十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动 考核评价细则（修改版） 河南省卫生厅 2012年12月 考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分 一 、医疗安全指标（80分） （一）参加全省医疗责任保险，年内医疗事故数为0 （二）输血安全事故为0 （三）医院恶性感染暴发责任事件为0 10 5 10 10 15 15 10 5 是否建立“十大指标”及“三好一满意”考核机制； ---查实施方案和检查评价制度、公示与分析讲评、督导整改记录、奖惩情况等资料。 是否对医疗事故责任人予以处理，结果如何； ---查医院对已经确定的医疗事故责任人处理情况，由医务处（科）提供相关资料； ---医院提供相关赔付材料。 是否引入第三方调解机制化解医患矛盾；要求二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率90%； ---查参加全省医疗责任保险情况、开展工作情况等资料，提供医患关系办公室建制材料、通过第三方调解处理的相关案例材料； ---查看《医院投诉登记表》，了解上半年患者投诉情况及按时（≤10天）处理情况。 是否有上半年度内完成鉴定的负完全责任或主要责任医疗事故； ---查医院相关资料、医学会鉴定资料。 临床用血相关制度是否健全并落实； ---查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成品血液保存、输血前相关检查、查对制度落实、输血反应登记上报等资料。 是否做到临床科学合理用血； ---随机抽查10份归档外科输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情况。 年度内是否发生输血安全事故； ---查医院相关记录、文件。 医院应依据《医院感染暴发报告及应急处置管理规范》等有关要求，建立医院感染暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作程序和应急处理预案； ---查阅相关正式文件；询问临床科室医务人员知晓情况。 了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定时限内上报； ---查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，随机抽取重点科室微生物实验室检测结果登记，查看有无医院感染爆发事件。 针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门和CDC；是否针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后是否有分析报告及总结； ---查阅医院感染管理科（办公室）监测资料、上报资料，医院应急预案启动情况、采取措施情况和分析总结情况。 医院感染现患率要求≤10%； ---医院感染管理科（办公室）提供相关统计资料。 医务人员洗手卫生正确率≥95%；医务人员手卫生知识知晓率100%； ---现场查看医院手卫生设施配备及医务人员手卫生实施情况。 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）。 ---查阅医院感染管理科（办公室）资料，现场查看临床科室各项防控措施落实情况，由细菌室提供多重耐药菌检测结果。 缺一项扣2分 未处理扣5分 未建立或未指定扣5分 反馈率不达标扣5分 有一起扣10分 一项落实有欠缺扣2分 指征掌握不严格或存在随意输血情况扣5分 发生一起输血事故单项否决 一项做不到扣1分 核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报单项否决 监测不完整扣1分 未在规定时间内上报扣1分 无应急预案、无分析总结扣2分 现患率不达标扣2分 一人一处不符合要求扣2分 无规章制度或制度不健全扣2分，防控措施一项落实不到位扣2分 考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分 二、医护人员配置指标（90分） （一）医院病床与工作人员之比符合要求： 100～250张床位→1︰1.3～1.4 251～450张床位→1︰1.4～1.5 451张以上床位 →1︰1.6～1.7 （二）临床一线护士占全院护士总数≥95% （三）在岗护士总数占卫生技术人员总数≥50％ （四）病房实际开放床位与病房护士之比≥1:0.4 （五）医院感染管理专职人员为250张床:1 （六）药学专业技术人员数占卫生技术人员总数＞8% （七）临床药师数要求：三级医院≥5人；二级医院≥3人 （八）医护队伍结构合理，医护比达到1:2 （九）重症医学科医师人数与重症监护床位数之比≥0.8:1 （十）ICU、CCU、RICU、EICU重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥3:1 （十一）NICU、PICU重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥1.5-1