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编号 创业创新项目申请书 申请人： 项目类型： □创业 □创新 （□长期 □短期 ） 项目领域： 项目名称： 项目已落户地（针对已落户项目）： 意向落户地（针对尚未落户项目）： 推荐机构 是否已享受过其它地区资金扶持： 扶持资金项目名称： 联系人： 联系电话： 手机： Email: 申报日期 年 月 日 台州市“500精英计划”专项工作办公室制 填 表 须 知 　 现代服务业 交通运输设备 特色机械装备 医药产业 资源再生 石化产业 新能源 新能源汽车 新材料 信息技术 生物产业 海洋新兴产业 　 　 　 　 　 有否自主知识产权 自主创新 产学研合作 　 　 　 风险资金需求数额 （万元人民币） 相应权益 您在寻找第几轮资金 □种子资本 □第一轮 □第二轮 □第三轮 □其他 你本人已经在中国除台州以外的哪些城市申报并实施了项目 该申报项目已经在中国除台州以外的哪些城市申报过 1.创业项目概述 （对项目总体情况的描述，包括采用的关键技术，技术创新点，权威部门的技术鉴定情况，环保评价等内容） 二、项目主要内容 1、项目创业机会概述（3000字以内） 要从项目的先进性及应用发展前景、进行市场机会（如：市场现实需求处于盟牙、起步、成长、成熟、饱和、衰退阶段）及市场发展空间、团队实施项目的现有能力和发展潜力等方面描述创业机会 2、技术成熟度分析（1200字以内） 主要包括：(1)对国内外相关技术研发现状的分析与对比(2)对本项目技术成熟度的分析 3、项目的技术背景（500字内） 主要包括：（1）现有技术成果来源及其知识产权状况（2）技术的产业关联度分析以及技术突破对产业技术进步的重要意义和作用 4、项目实施的现有基础（500字内） 主要包括：（1）现有基础和已完成的工作（2）现有人员组成、运行机制 一、项目概述 ?1、项目基本情况表： 项目名称 是否获得过国内其它创业计划的支持,如有，请如实填写获支持项目名称和创业计划名称及时间,地点 拟（已）注册企业名称 项目行业领域 拟(已)注册时间 拟(已)注册资金(万元) 申报人拟（已）担任职务 法人代表 项目计划总投资(万元) 已投入经费(万元) 股东构成 （按注册资金?? 单位：万元） 投资者 申报人 团队其他成员 其它资金 合计 货币出资 股权比例（100%） 以下内容由创业人才填写（申报创新带项目人才不用填写） 二、创（领）办企业基本情况 企业名称 创办企业 □拟办企业 □已办企业 已办企业注册时间 企业注册地 申报人担任企业法定代表人 □ 是 □ 否 团队人数 博士 硕士 本科 企业性质 □ 内资 外资 □ 中外合资 注册资本 万元 股东构成 内容 货币出资 无形资产作价 有形资产作价 股权比例 申报人 团队其他成员 风险投资 其他资金 合计 申报人不担任或未担任企业法定代表人的相关说明：说明申报人不担任或未担任企业法定代表人的原因，介绍拟任企业法人代表的身份信息以及与其关系。 科技投入与效益情况 2015年2016 年（预计） 研发投入 万元 万元 万元 高科技新产品销售收入 万元 万元 万元 实现利税 万元 万元 万元 1、团队主要成员基本情况（含申报人） 姓名 最后毕业学校 获得学位 现工作单位 职务 专长 拟(已)担任在台创办企业职务 每年拟在台工作月数 拟(已)占股比例 2、 创业团队主要成员能力专长、以往业