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基于网络的心力衰竭防、治、管理 西安交通大学第一附属医院 马爱群 一、目前我国疾病的基本现状 1、慢性病已经成为我国死亡的主要原因，心血管 疾病是头号杀手； 2、重治疗、轻预防、轻管理现象严重； 3、城乡差距明显； 4、慢性病死亡多在出院后在家期间。 二、农村居民主要死亡原因及变化 三、突出、亟待解决的重大民生问题的特点 1、心力衰竭患病率近年来明显增加。 2、县乡医疗卫生人员水平低下（陕西省），具有大专以上学历的只占21.6%，无专业学历从医者达16.5%，而且无规范的培训制度； 3、经济收入较低，广大农民群众不能长期承担慢性疾病的医疗费用； 一、项目执行原则 1、政府主（引）导、监督、协调，企业参与，专家指导、基层实施、以惠民为出发点； 2、以现有成熟先进的科技成果转化推广为抓手，落实国家科技成果下乡惠民政策、探索科技成果转化新机制。 3、有效整合农村医疗卫生资源。利用已经建成的农村医疗卫生网络，充分发挥基层医务人员的作用，调动群众爱健康、防病治病积极性。 一、各疾病网络数字化随访管理系统平台建立及应用 1、以前期开发的“慢性病网络规范化管理系统”为技术依托，建立各个示范区网络数字化随访管理系统平台； 2、以示范县为中心，以乡镇医院为重点，以村卫生室为工作单元，建立农村慢性病防治网。 3、完成终端使用人员的培训。 二、慢性心力衰竭网络数字化随访管理系统平台示意图 三、“网络数字化随访管理系统平台”主要功能 1、数据库，可供多方查询，包括： 患者资料 最新各类治疗指南 健康教育知识 其他医疗卫生方面信息等。 2、功能模块： 疾病随访管理、治效评估、现患趋势分析等 网络-网络互动 网络-移动通信互动。 四、建立基于网络的慢性疾病三级防治体系 建立项目组指导下的县、乡（镇）、村慢性疾病三级防治体系。县为一级结构，乡镇为二级结构、村为三级结构。 五、心力衰竭规范化治疗和管理 1、心力衰竭患者纳入慢性心力衰竭防治网络数字化随访管理系统平台管理。 2、力争《心力衰竭防治指南》执行率达到80%以上。使得慢性心力衰竭患者预后和生活质量的明显改善。 3、效果评价指标：死亡率、住院率、心功能分级、六分钟步行距离。 一、项目组织结构 1、政府层面。设立相关部门联合领导小组和监督小 组。负责项目所涉各部门的协调、支持性政策文 件的制定、对专家层面和基层层面项目实施工作 实时监督，对项目完成质量结果进行考核。 2、专家层面。设立专家顾问小组、专家执行小组、 各子项目执行专家工作小组。此种结构可以使项 目整体和子项目管理扁平化，解决专家与推广工 作人员和基层工作人员的协调问题。 3、基层推广应用层面。成立基层示范区工作组，包 括基层示范区工作领导小组、基层示范区工作监 督小组、基层示范区工作执行小组。分别与政府 层面和专家层面相衔接。 二、项目实施成果转化机制创新 政府作为第三方介入项目科技成果转化，具备超强的公信度，拥有庞 大的各领域专家资源，严密强大的组织管理结构。 三、项目实施路径创新 四、项目实施公众参与机制 1、本项目获得立项后，将会在陕西日报、陕西省科 技信息网、陕西省疾病预防与控制中心、陕西省 人口网定期公布研究信息。同时在上述网站设立 本项目依托平台的相关链接。 2、本项目依托慢性病网络规范化管理系统对上述疾 病进行示范研究，在此平台上，课题组成员定期 投放本项目的进展情况、统计分析和健康知识， 广大患者可以在其患者终端（电脑、电话）注册 后访问平台，了解项目进展情况。 * 背景需求 保障措施 重点任务 总体思路 提 纲 背景需求 47人 2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%） 1990～2009年我国农村居民心血管病死亡率变化 背景需求 背景需求 总体思路 重点任务 重点任务 重点任务 县级 卫生局及 相关行政 部门 重点任务 成果 来源： 国际 国内 “心力 衰竭 防治 指南” 保障措施 成果提供方 成果接受方 政府主导 政府协调 政府监督 保障措施 企业参与 保障措施 保障措施 *