健保應小改大改抑或不改.docVIP

健保應小改？大改？抑或不改？ 國立政治大學名譽教授 陳聽安 二代健保是行政院於民國九十年結合醫療、公衛、經濟、社會、保險與財稅等方面上百位專業人士共同研議的結果，是一項針對自民國八十四年三月一日起建立的現行健康保險制度，通盤加以改革的方案。 經行政院院會通過報請立法院立法的「全民健康保險法修正草案」，即是依據二代健保改革方案擬訂。因其中若干條文至今仍有爭議，致使二代健保的立法暫時受到擱置。綜合各方面的意見，大約可歸納為：壹、認為所謂二代健保，僅僅是一項增加財務收入的規劃，餘少建樹；貳、質疑既然以家戶所得取代薪資作為計費的基礎，為何不將海外所得與資本利得一併納入其中？叁、既採論戶計費，又為何對上限的高所得及下限的低所得家戶按口計費？同時，對上、下限的門檻設定也頗有意見；肆、新制度的改革過大，牽聯太多，不如維特以薪資計費，但改用總薪資，反對跳躍式的改革。伍、監理會的功能與定位不清，監理委員權責未予明晰界定，令人憂心監理會的權職過大。陸、按家戶所得計費，使一人戶的保險費負擔增加太多 眾所週知，二代健保規劃小組是一個任務編組的臨時單位，報告提出後早已結束，成員各奔東西，筆者曾忝為健保開創期的監理會成員及二代健保規劃小組成員之一，擬對上列的疑慮和意見，就個人所知與記憶所及提出一些看法，希望有助於社會各界對二代健保改革始末與方案的了解。 首先，從二代健保小組的組成份子，或從該小組所提各項現行健保制度缺失的改進方案，或從送請立法院的〈全民健康保險法修正草案〉內容可見一斑，二代健保絕非單單是一項健保的財務改革方案。事實上恰相反，我國健保制度改革方案之所以被俗稱為二代健保，是為了健保能永續經營，在某種意義上，確含有將現行制度〝脫胎換骨，〞賦予其新生命之意。從立法草案內容觀察，舊法原共計有八十九條，經大幅翻修、合併、删除與新增之後，擴充至九十九條，內容涵蓋簡化被保險人類目，由六類十四目改變為僅有二類，大幅減化行政手續；給付除論量與論病計酬外，更納入論質計酬，以促使醫療品質提升；往後支出之成長須與收入成長連動，嵌入財務穩定的機制；用公式化明定政府財務負擔的比例，突顯政府對全民健康保險應擔負的財務責任等，如此的變動，不能說不大。無庸諱言，健保的財務健全與否，確是一項決定台灣的健保制度未來能否持續經營的關鍵因素。試想，在醫療給付幾乎衹增不減，收入與支出完全脫勾，自健保開辦以來，收入平均成長衹有2%左右，而支出的平均成長却高達5%上下，健保財務如何能不虧損？就筆者所知：健保主管當局至今幾乎用罄各種醫療支出成長抑制的手段，亦挖空心思增加保險費以外的收入，包括提高部份負擔、加大投保薪資上、下限的倍數，甚至祭出〝最後手段〞，即「總額預算」之後，却仍無法釐平健保每月入不敷出的財務窘況，不僅如此，作為全民健保財務緩衝的安全準備早已用罄，必須向銀行借款調度方能勉強維持健保制度的運作。唯赤字愈滚愈大，調整費率也衹能暫時獲得喘息。此項嚴重結構性的財務問題，已成為歷任衛生署署長及中央健康保險局局長的心中大患，因處理稍有不慎，即可能被迫下台。此項嚴重的問題，是任何政黨執政必須面對的〝燙手山竽〞。值得一提的是，二代健保改革方案原是在民進黨執政時期時完成規劃，現在國民黨衹是想把它付諸實施而已。 再者，用家戶所得取代薪資作為新健保制度計費的基礎，係參考法國等國家的作法，目的在彌補以薪資計費的不足，增强健保收入的所得彈性，擴大健保計費的基礎，即除薪資外，包括利息、租金、股利等所得皆納入全民健康保險計費的範園。同時，就相對而言，以家戶所得計費，更接近量能負擔與社會公平的理念。有人質疑：既改採家戶所得計算健保保險費，則為何未將資本利得及海外所得一併納入？此似有〝為德不卒〞之憾。誠然，二代健保中的家戶所得的範圍未擴及上項所得，確有一些美中不足之處，但此純粹是基於資料掌握不易技術面的考量。此外也得一併考量，一旦資本利得納入計費，涉及交易損失及交易費複雜的扣除問題。再者，以健保局現有的人力、物力能否達成此一任務，也頗令人質疑。若論者稍有涉獵我國的所得稅制度的發展史，了解台灣在奮鬥數十年之後，迄今未能將資本利得納入課稅，至於海外所得，也衹是在晚近立法的所得稅基本納稅條例中方有所規範，而所得稅的本法至今尚付闕如。明乎此，吾人對資本利得等未能一併納入二代健保中計費，如何能加以苛求？ 有學者反對用家戶所得取代薪資作為未來健保計費的基礎，認為不必〝大動干戈〞, 主張維持以薪資計費的制度，但改用總薪資計費即可同樣達成增加健保收入的目的。唯眾所皆知：目前以薪資計算健保保險費，實質上是以投保薪資，而非全部薪資。而用總薪資計費的立論，不知是否還需設定上、下限？如果是，則可避免又陷入投保薪資非總薪資的矛盾。人人皆知，投保薪資的成長永遠低於全國平圴實際