一个具有生命力的制度创新大病保险太仓模式分析.PDFVIP

《行政管理改革》2013 年第6 期第21-29 页 （见刊时略有修改） 一个具有生命力的制度创新： 大病保险 “太仓模式”分析 ∗ 郑秉文 张兴文 【内容摘要】本文在实地调研的基础上，对江苏省太仓市首创的大病保险制度进行了考察， 并对其运行机制和筹资原则等八个方面进行了总结。本文认为，在基本医保制度的大病保险 功能供给不足情况下，太仓模式的出现是医保基金雄厚、现实存在需求、制度设计新颖等多 重因素的综合结果；太仓模式的重要特点是引入商业保险因素和采取“风险共担”的原则， 它符合国际上新近出现的“有管理的医疗保险”（managed care）、“新公共管理运动”、“公 共部门与私人部门合作伙伴”（PPP）的发展潮流，是国内建立大病保险二次补偿机制的有益 探索，是积极落实2012 年8 月六部委发布的关于大病保险工作的《指导意见》精神的具体 体现，对参保人降低自付比例、增强消费能力和转变增长方式，对较好利用庞大的医保基金 和缓解其增值保值压力等方面，均具有积极意义。 【关键词】大病保险 医疗保障 商业健康保险 有管理的医疗保险 公共与私人部门合作伙伴 2012 年8 月30 日，国家发改委和卫生部等六部委公布《关于开展城乡居民大病保险工 作的指导意见》（发改社会[2012]2605 号）（下简称《指导意见》），对开展城乡居民大病保险 工作提出具体要求。相关省市立即积极响应，陆续制订了本地城乡居民大病保险的具体方 案 1 2 ；保监会等相关监管部门也出台了监管标准 ，为具体落实 《指导意见》精神和促进保 险业参与大病保险工作制订了管理规范。2013 年5 月13 日国务院转发的国家发改委《关于 2013 年深化经济体制改革重点工作的意见》第15条再次明确“整体推进城乡居民大病保险”。 本文试图对太仓大病保险模式进行解读，并对该模式的核心要件进行理论解析。 一、太仓市医疗保障制度基本情况 太仓隶属江苏省苏州市，东临长江，南依上海，市域面积823 平方公里，下辖国家级太 仓港经济技术开发区，江苏省高新技术开发区，科教新城区，6 个镇。2012 年末，太仓户籍 人口47.26 万人，其中，非农业人口20.27 万人，常住人口70.68 万人；全年城镇居民人均 可支配收入39422 元，农村居民人均纯收入19411 元3，综合经济实力位居全国百强县市前 10 位4 。 ∗ 郑秉文为中国社科院世界社保研究中心主任；张兴文为中国社科院研究生院研究生。作者在太仓市实地 调研过程中，太仓市社保局陆俊局长，医疗保险基金结算中心钱瑛琦主任等给予了大力支持，这里一并表 示感谢。本文使用数据，除特别注明外，均为太仓市社保局和医疗保险基金结算中心提供。 1 例如，2012 年12 月1 日青海省率先发布大病保险的指导意见；见《多地大病保险实施方案出台 部分地 区未设封顶》，/n/2013/0217/c1004html 2 中央政府网：《中国保监会近日发布大病保险偿付能力监管标准》， /gzdt/2013-01/30/content_2323405.htm，2010-01-30 。 3 太仓市统计局：《2012 年太仓市国民经济和社会发展统计公报》，太仓市统计信息网， /art/2013/3/4/art_6161_183956.html ，2012-03-04 。 4 中国网：《2012 中国中小城市综合实力百强县榜单权威发布》， 1 / 12 太仓医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、住院医疗保 险5 、城乡医疗救助、大病保险制度。在行政管理上，太仓的职工医保、城乡居民医保、医 疗救助三个制度统一纳入人力资源和社会保障部门职能范围，在全市形成了覆盖全民的基本 医保体系。 6 2011 年，太仓市社会医疗保险参保人数54 万 ，其中户籍人口医保参保率达99% 以上。 2010 年，职工医保综合实际报销水平为78.5 %，住院实际报销水平为75.9