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血液净化在危重病医学中的应用 连续性血液净化(continuous blood purification, CBP)是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)，CRRT的定义是采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容，目前多数学者认为将CRRT系列技术改为“CBP”更符合临床实际内容，更有利于这一技术的发展。CBP作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF）、全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，是抢救危重病患者的主要措施之一，它与机械通气和全胃肠外营养（TPN）同样重要，是近年来重症监护病房（intensive care unit, ICU）治疗中最重要的进展之一。 一、连续性血液净化技术的发展 1977年，Kramer等[1]首次将连续性动静脉血液滤过(CAVH)应用于临床，很大程度上克服了传统的间歇性血液透析(IHD)所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生，并在临床上迅速推广应用。1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），并逐渐取代CAVH。1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤（SCUF），主要原理是以对流的方式清除溶质。1984年，Geronemus等首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析（CAVHD），4年后又采用高通量透析器进行CAVHD。1987年，Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD），它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF），该技术不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质，使溶质清除率增加40%。1992年，Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过（HVHF）。1998年，Tetta等提出连续性血浆滤过吸附（CPFA），其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内[2]。经过20多年的临床实践，人们将CAVH派生出的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（CRRT）,即上述的连续性血液净化（CBP）,也就是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。 二、连续性血液净化的特点 近年来，许多临床及实验研究均证实，CBP具有血流动力学稳定、溶质清除率高、清除炎性介质及利于营养支持的特点，从而改善危重患者的预后。 (一) 血流动力学稳定 众所周知，急性肾功能衰竭(ARF)由于容量负荷过多可直接导致患者死亡，IHD治疗的首要目标是清除水分，通常每周3次，每次要清除2天的输人量加上患者体内的内生水分，这些大量的液体都要在短时间内清除，可能造成血流动力学失衡及频繁发生低血压。低血压可加重肾损害，延长肾功能恢复时间，降低患者的生存率，尤其是ICU中的血流动力学不稳定患者难于在IHD中清除较多的液体，故不能耐受IHD。与IHD相比，CBP是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断地调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，等渗地超滤有利于血浆再充盈、肾素血管紧张素系统稳定、细胞外液渗透压稳定，因此能较好地维持血流动力学稳定。目前，很多报道均认为CBP在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性，特别是在那些IHD治疗中易出现低血压和心功能不稳定患者，更适用CBP治疗[3]。 （二） 溶质清除率高 CBP时溶质清除率高，尿素清除率30L/d（20ml/min），而IHD很难达到，并且CBP清除中﹑大分子溶质优于IHD。CBP能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于危重患者的治