研-心房颤动2011.12.ppt

心房颤动的诊治山东中医药大学二附院心内科 蔚 青 心房颤动(房颤，atrial fibrillation，AF)是临床上最常见的快速心律失常。房颤本身及其并发症带来的各种危害严重威胁着人类健康，使患者中风发生率和死亡率成倍增高。故人们对房颤的研究已成为上世纪末和本世纪心血管领域研究的热点。 一、我国房颤的流行病学特点 根据我国资料，中国房颤的患病率约为0.61%，60岁以上发病率达3-10%。 其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。 在所有房颤患者中，瓣膜性12.9% 、非瓣膜性65.2%和孤立性房颤21.9%。 二、房颤的病因和诱发因素 1心脏疾病：高血压、冠心病、瓣膜病、心力衰竭、心包炎、先天性心脏病、心肌病变（心肌病、心肌炎、淀粉样变、类癌样变，老年性心房纤维化等） 2心脏外科手术 3慢性肺部疾病 4肺动脉栓塞 5其他类型心律失常：如预激综合征 二、房颤的病因和诱发因素 6内分泌：甲亢、嗜铬细胞瘤 7其他：饮酒、咖啡因、紧张、电解质或代谢失衡、严重感染有关。 8神经源性房颤：分为迷走神经介导的和交感神经介导的房颤两类。 9孤立性房颤 10家族性房颤 孤立性房颤（Lone AF） 是指年龄＜60岁，无心肺疾病的临床或超声心动图证据的患者。 预后好，发生心衰和栓塞的危险性小。 三、病理生理 心房内压力升高、心房扩大、心房缺血 心肌细胞损伤、纤维化等 四、房颤的发生机制 房颤的发病机制较复杂，目前尚不十分清楚。包括： 1、多环路折返机制 2、局灶驱动机制 3、自主神经机制 1、多环路折返机制： 触发因素（始动因素）： 异位兴奋灶→房早、房速或房扑 90%来自肺静脉心肌袖 维持房颤的心房基质：心房多个折返环 需要同时存在4～6个子波才可以维持房颤；若心房扩大，则能容纳更多的子波，使房颤持续。 形成多条折返径路的机制： ①心房肌的各向异性 ②心房肌不应期的不均一性 ③心房肌的短波长（有效不应期的缩短） 2、局灶驱动机制 局部异位兴奋持续以恒定的顺序激动整个心房，参与房颤的发生和维持，发动和维持房颤。 “颤动样传导” 3、自主神经机制 ①迷走神经介导：多发生在夜间或餐后，无器质性心脏病的男性患者。 迷走神经兴奋→传导速度减慢和不应期不均一性增加 ②交感神经介导：多见于白昼，由运动、情绪激动和静脉滴注异丙肾上腺素等诱发。 交感神经兴奋→ 局部自律性增加和触发激动、微折返而引发房颤。在器质性心脏病中，交感神经介导的房颤更为常见。 五、房颤的分类 房颤可分为三类： 阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性房颤（persistent AF） 永久性房颤（permanent AF） 2010年ESC房颤治疗指南分类法 1.首次诊断的房颤 2.阵发性房颤 3.持续性房颤 4.长程持续的房颤 持续时间超过1年 5.永久性房颤 六、房颤的诊断 1.症状：心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状。 2.体格检查：心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌。 3.ECG：典型心电图表现。 注意RR长间歇＞1.5s，有无室内差异性传导、心室率快慢等。 4.Horlter：阵发性房颤 七、房颤的综合评价 1.详细询问病史，确定房颤类型。 了解有无症状；EHRA积分 房颤发作的频率、持续时间、诱发和终止的方式； 用药情况等。 若患者诉有心绞痛，应注意与房颤发作是否有关，如无关则提示冠心病。 EHRA积分 2010ESC指南 Ⅰ级 ：无症状， Ⅱ级：轻度症状，日常活动不受影响 Ⅲ级：严重症状，日常活动受影响 Ⅳ级：失能症状，日常活动不能自理 七、房颤的综合评价 2.X线胸片 肺部疾病 3.超声心动图：了解心脏大小，心脏功能有无心脏器质性病变等。 4.食管超声（TEE）：有无（左）心房血栓。 5.Holter：有无心肌缺血、房颤有无合并其他心律失常等 6.其他：甲状腺功能、电解质等检查，寻找房颤的病因。 八、房颤的主要危害 1、血栓栓塞： 卒中占80％，外周血栓栓塞占20% 2、心功能下降 由于失去心房辅助泵功能，使EF下降。 3、心动过速性心肌病 长期的快速心室反应所致，以心室扩大、心功能降低为特征，具有可逆性。 4、房颤本身引起的临床症状 血栓栓塞-最大的问题和威胁 1、血栓栓塞： 卒中占80％，外周血栓栓塞占20% 5倍于正常人,占缺血性脑卒中的19% 阵发性和慢性同样危险 我国房颤患者并发脑卒中的情况： 在平均70岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为5.3%； 住院患者房颤的脑卒中患病率达24.8%，且有明显随年龄增加趋势； 80岁以上脑卒中患病率高达32.9%。 九、房