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小结 评估是止痛治疗的基础 滴定—快速找到合适剂量 随后用缓释剂型维持 不同阿片类药物的换算 积极处理爆发痛 预防、积极处理不良反应 重视患者及家属的宣教 * 癌痛对患者的影响是恶性循环！ 慢性疼痛的发展也是恶性循环！ 大兴人民医院 韩磊 癌症疼痛诊疗规范 “癌痛规范化治疗示范病房”创建活动 创建“癌痛规范化治疗示范病房”目的： 进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理， 提高癌痛规范化治疗水平， 改善对肿瘤患者的医疗服务， 保障肿瘤患者合法权益， 提高肿瘤患者生存质量， 提高医疗质量， 保障医疗安全 主办：卫生部医政司 承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO） 协办：萌蒂（中国）制药有限公司 癌症疼痛治疗工作的重要性 疼痛是癌症患者最常见的症状之一 初诊癌症患者疼痛发生率约为25% 晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％ 其中1/3的患者为重度疼痛 癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量 癌痛病因 肿瘤相关性疼痛： 因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致 抗肿瘤治疗相关性疼痛： 常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生 非肿瘤因素性疼痛： 包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛 疼痛机制与分类--病理生理学机制 伤害感受性疼痛 机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。 躯体痛 内脏痛 神经病理性疼痛 由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。 疼痛机制与分类--按发病持续时间 急性疼痛 慢性疼痛： 癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点 发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等 癌痛的评估 癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、 动态评估”的原则 癌痛评估 常规评估 应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的源 量化评估 数字分级法(NRS) 面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法(VRS) 全面评估 动态评估 疼痛变化 不良反应 剂量滴定 定期随访 癌痛量化评估：数字分级法(NRS) 轻度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度数字评估量表 癌痛量化评估：面部表情评分法 面部表情疼痛评分量表 癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS) 轻度疼痛： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 中度疼痛： 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 重度疼痛： 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位 癌痛的治疗 综合治疗原则： 抗肿瘤治疗 抗感染治疗 止痛药物治疗 辅助用药 创伤性治疗 药物止痛治疗原则 （WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南） 口服 按时 按阶梯 个体化给药 注意具体细节 镇痛药物选择与使用方法 非阿片类±辅助药 弱阿片类±非阿片类±辅助药 强阿片类 ±非阿片类±辅助药 重度疼痛 中度疼痛 轻度疼痛 镇痛药物使用方法—非甾体类药 常用药物： 布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等 不良反应： 消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。 日限制剂量为： 布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d 天花板效应 镇痛药物使用方法—阿片类药物 短效阿片类药物：吗啡即释片 长效阿片类药物：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等 对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药 阿片类止痛药初始剂量滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定 吗啡滴定 疼痛评分≥4或 出现疼痛急症的临床征象 阿片类药 物未耐受 口服 (60分钟达峰) 疼痛评分未变或增加 由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛 静