健康档案的建立与管理概述.pptVIP

第七章 健康档案的建立与管理 公共卫生学院社区卫生与全科医学系 江巧瑜 基本内容 第一节：建立居民健康档案的意义 第二节：居民健康档案的基本内容 （个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案） 第三部分：建立居民健康档案的基本要求 第四部分：健康档案技术流程 为何做？背景—提出的依据 第一节、建立居民健康档案的意义 1、全面系统地了解病人的健康问题及其患病的相关背景信息； 2、不断地回顾和积累临床管理病人的经验； 3、继续教育的重要资源； 4、利用健康档案可以掌握和利用社区与家庭资源为病人服务； 5、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据； 6、可以作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的主要渠道。 中共中央 国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见 （２００９年３月１７日） 加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力；以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。 第二节 居民健康档案的基本内容 一、个人健康档案 二、家庭健康档案 三、社区健康档案 概念 社 区 居 民 健 康 档 案 二、个人健康档案 以问题为导向的病历记录(problem一oriented medical record, POMR) 居 民 个 人 健 康 档 案 （一）病人基础资料 1、封面 记录个体姓名、性别等一般资料及个体健康状况的特殊情况等。 2、个人基本资料 人口学资料： 健康行为资料：包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为、健康信念模式、爱好、社会适应能力、精神状况评价等。 临床资料：生物学基础资料，个人史、既往史，家族史。 （二）健康问题目录 暂时性问题目录:定义P126。 主要问题目录：定义P125。 长期用药清单：定义P126。 暂时性问题目录 主要问题目录 长期用药清单 （三）问题描述（POMR的核心部分） 在社区医疗中，对健康问题的描述通常采用SOAP格式，即按照主观资料(Subjective information, S)、客观资料(Objective data, O)、评估(Assessment, A )、计划(Plan, P)的顺序——SOAP形式进行描述。 S：是指由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等。应尽量表述出病人的原意，避免把医生的主观看法加人其中。 O： 是指医生在诊疗过程中所观察到的病人资料。包括体检所获得的体征、实验室检查及其他辅助检查获得的资料。此外，还包括病人的态度、行为等。 A：是指医生根据获得的主、客观资料，通过综合、分析，对问题作出全面的评价。包括诊断、鉴别诊断，问题轻重程度及预后判断等。（关键部分） 生物层面 问题 心理层面 社会层面 所评价的问题必须按统一使用的分类系统（ICD或ICPC) P：是指针对病人的健康问题所制订的处理计划。包括进一步明确诊断应作哪些检查(诊断计划)，针对健康问题应采取哪些治疗措施(治疗计划)，如何对病人进行健康教育（健康教育计划），是否需要会诊、转诊等。 健康教育计划表：阶段计划、目标、内容、评估。 在采用 SOAP格式进行描述时，应始终贯穿生物、心理、社会、家庭这一条主线，这样才能较全面地获取主、客观资料，作出完整的评价和处理计划。 （四）病情流程表 对于主要健康问题，尤其是需要长期监测的慢性疾病。应对其病情变化及治疗情况做连续性记录。在社区医疗中，较多的是采用病情流程表的方式来记录，这种流程表可根据不同疾病和不同的观察项目设计成不同的格式 。 其目的是为了对主要健康问题实施动态的连续性管理。 定义： 以列表的形式描述病情(或其他问题)在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、实验室检查等，将资料做一图表化的总结回顾,可以概括出清晰的轮廊,及时掌握病况,修订治疗计划、病人教育计划等。 （五）实验室检查及辅助检查 （六）转会诊记录 （七）周期性健康检查记录 周期性健康检查（Periodich ealthe xamination,PHE）属于个人健康档案中的预防性资料。它是根据社区主要健康问题的流行状况，针对居民的不同性别、年龄而设计的终身性的健康检查计划。这种检查与传统的年度体检相比，具有较强的个体针对性和健康监测的连续性，是社区医生实施一、二级预防的有用工具，因而被许多国家