血涂片镜检复核的临床价值.pptVIP

血涂片镜检复核的临床价值 上海交通大学医学院附属 瑞金医院 王也飞 概要 血细胞分析仪已成为国内各类医院临床血液常规检测最常用的设备，大量的用于各实验室。但由于技术条件的限制，无论是高端五分类还是普通的三分类血液分析仪，都只能归类为筛选仪器。 概要 全自动血细胞分析仪都设置有复杂的报警系统，对异常或可疑检测结果进行标记，提示操作人员进行必要的手工复检，以避免错误结果或异常细胞的漏检。为疾病的诊断、治疗、预后提供了更多的参考依据。 概要 国际血液学专家组推荐了41条自动CBC和DC的复检标准。国内“XE-2100血细胞分析仪复检协作组”和“贝克曼-库尔特血细胞分析仪复检协作组”根据推荐的这41条复检规则，分别对3594份和3600份血标本进行详细分析研究后，于2008年7月分别发表了适合于中国人群应用的两类血细胞分析仪血涂片复检规则。 概要 仪器是通过对细胞的形态而不是对细胞的性质进行RBC、WBC、PLT判断和分类的。而仪器对异常细胞的检测范围是很有限的。即使是精确性很高的五分类仪器，也只能分辨WBC的中性、淋巴、单核、嗜酸、嗜碱性细胞。 仪器对异型淋巴细胞的辩认尚不够准确，显示出较高的假阳性和假阴性；而仪器无法区分杆状核与分叶核，且无法识别中毒颗粒和空泡变性，又导致较多核左移标本的漏检；虽然能分析出原始和幼稚细胞，且能对异常细胞作出提示，但结果相当粗糙。 仪器对其他的血细胞异常结构和血液寄生虫等亦是无法识别的。 概要 因此，即使使用五分类仪器，也仅仅作为全血细胞分析的一种过筛手段，血片检查仍占重要地位。 如果使用不配套的试剂导致直方图不典型或对报警掌握不够，就会忽视血涂片造成漏检甚至误检。在基层医院的工作中，血液分析筛查加手工形态学复查结合临床病史体征是诊断血液病的主要依据。 未进行血涂片复检造成的后果 漏诊：白血病、传单、寄生虫感染等 误诊：贫血、血小板减少性紫癜、白血病 丢失部分重要病理改变的信息 血液细胞形态学检查的内容 细胞数量的验证 白细胞数量 血小板数量 白细胞分类计数和形态观察 白细胞分类计数 粒细胞核象：核左移、核右移 中毒性改变：中毒性颗粒、空泡变性、核固缩、核溶解 原始、幼稚细胞 异型淋巴细胞 其他 RBC RBC与Hb或HCT不协调； RBC过多或过少； MCV，MCH，MCHC明显异常。 RBC直方图非正态分布；有双峰、多峰；均值偏高。 RBC形态异常贫血 ?血涂片染色镜检RBC有其特征性改变，可提供鉴别诊断依据，虽然现代仪器能提供各种数据，但对一些贫血的鉴别诊断只能通过血涂片检查确定其形态学异常。 特别重要的是血涂片染色镜检可检出细胞的形状变异和RBC的包涵体，如：Howell-Jolly小体(细胞核碎片)、嗜碱性点彩RBC、Cobot环等。 对贫血标本，应观察红细胞形态、大小及其异常情况（如球形、靶形、镰形、泪滴形、嗜碱性、裂红细胞等），都需要从涂片红细胞、血红蛋白含量的高低加以认证。 口形红细胞 微血管病性溶血性贫血中(血涂片特征是小球形高色素RBC，大量RBC碎片) 氧化剂损害诱导的急性溶血中(如蚕豆病即G6PD缺乏症)特别重要，血涂片染色镜检可出现特征的角化RBC或“咬伤”RBC，“水泡状”RBC和不规则收缩RBC。 病例1 患者，因发热、血小板减少就诊 患者血常规检查结果 疟原虫在XE2100散点图上出现的位置和疟原虫 当未知病例审核报告时，应注意浏览XE-2100散点图，如果见到嗜酸性粒细胞散点图位置有变异，应观察血涂片。根据血细胞分析仪散点图特征，不能确认有疟原虫感染，仅可用于过筛，也不能确认疟原虫类别。 本例仅有血小板减低问题，未出现任何报警信息。而此病例临床医生并未提出进行疟原虫检查要求。如不复片检查，非常容易漏掉。 病例2 某患有小细胞低色素贫血的患者。 血常规检查：WBC系统正常，Hb:96g/L，RBC:4.52x1012/L, PLT:450x109／L。 人工镜检复查：Hb:95g/L，RBC:4.86x1012／L，PLT:218x109／L。 仪器检测结果出结果PLT增高，而人工显微镜复查则PLT正常。 说明该患者小红细胞的增加，致使仪器检测PLT假性增高。因计数仪对血细胞体积的识别、分类是按其大小有明显的界限的。(如RBC在25fL～250fL、PLT:2fL～30fL)。 小细胞贫血和溶血性贫血的患者血液中的红细胞或溶解不完全的细胞碎片都可小于25fL。就可能被仪器误认为PLT，使PLT计数假性增高。 血小板病患者的血小板体积大小差别悬殊，大于25fL的PLT也可能被误认为是RBC使PLT计数减少，RBC计数增多。 白细胞计数及分类 在白细胞计数时，如果用全自动血细胞分析仪测定，要加溶血剂将红细胞溶解，但溶血剂对白细胞计数、形态都有一定的影