护理新病历书写规范培训及注意点新简版精品.pptVIP

1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。 4、护理记录单： “护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “注册护士” “病情变化” “护理措施及效果” “医嘱需要监护” 4、护理记录单： “护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “特殊诊疗” “需要记录” 3、护理记录单： 记录频次： 病人病情变化随时记录。 病情危、重患者每班至少记录一次。 原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录1次 六、书写注意点 六、书写注意点 六、书写注意点 六、书写注意点 六、书写注意点 前后记录要连贯 和医生协调一致 重要的健教要记录 护士“责任心” 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等 至精至诚 至善至爱 张淑芬 The Second Affiliat