《20160422-202 基于电子病历的临床路径系统设计与实施》.pdf

基于电子病历的临床路径系统设计与实施 梁秀娟① ① 北京大学第三医院，100191，北京市海淀区花园北路49 号 摘 要 作为现代医疗规范化管理中一种最有效的质量效益型医疗管理模式，在医政部门的 主导下，临床路径正在很多重点医院如火如荼的进行试点，如何采用信息化手段将临床路径 管理电子化，成功实施临床路径系统，以确实达到提高医疗质量、规范医疗行为、降低医疗 成本的目的成为很多医院亟待解决的问题。本文通过对北京大学第三医院的基于电子病历的 临床路径系统的设计思路与实施过程的详细阐述，探讨在当前信息化建设背景下，临床路径 信息系统的可行实施方案。 关键词 临床路径系统 电子病历系统 临床路径管理作为国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009 年工作 安排》中的重要工作，肩负着提高治疗质量、规范医疗行为、降低医疗费用的任 务，自2010 年3 月起由卫生部医政司主导在全国14 个省、市共73 家医院中进 行试点工作，随后又推广至更大范围的医院进行试点。笔者所在的北京大学第三 医院作为第一批临床路径试点单位，自2010 年3 月起开始筹备建设临床路径系 统，于同年6 月完成系统开发和测试。本文旨在论述北京大学第三医院的基于电 子病历的临床路径系统的设计与实施过程，还将针对临床路径的试点工作中遇到 的问题进行分析与讨论。 1 临床路径系统设计背景 临床路径 （Clinic Pathway，CP）是由医生护士与其他专业人员针对特定病 种的检查、治疗、护理和康复指导等所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间 要求的照顾计划，是一种跨学科的、综合的深化整体医疗护理的工作模式，可达 到提高医疗质量、规范医疗行为、降低医疗成本的目的。 随着国家卫生部临床路径管理相关规定以及由卫生部组织各方面专家制定 的各病种临床路径表单的出台，各临床路径试点医院都已经建立了基于卫生部临 床路径表单的手工管理流程，而手工填写的临床路径表单将为医生护士带来不少 的额外工作，从而增加医生负担而使得临床路径推行备受阻力。另外，手工记录 的临床路径表单使得医院管理层对于临床路径执行情况的分析和评估变得无法 完成。因此，如何基于以上来自医院临床的需求，建立一套临床路径信息系统， 将临床路径管理业务电子化，设计临床路径管理系统成为亟待解决的重要问题。 2 临床路径系统设计主要思路 在临床路径系统设计之初，经过卫生部第一期临床路径试点工作学习班的学 习后，笔者发现，由卫生部下发的临床路径表单作为临床路径管理的最终体现， 其中每个治疗单元都包含了大量医嘱内容，这就使得临床路径很容易被等同于一 系列适用于某个特定疾病诊断的套餐医嘱，而采用在原有医嘱处理系统上定义针 对某种疾病套餐医嘱的模式来实现临床路径系统。而实际上，临床路径管理是基 于若干个治疗单元，即路径日的工作流管理，因此，临床路径系统应包括对路径 日的执行顺序的定义和控制。同时，每个路径日除治疗或药品医嘱外，还包括医 生需要执行的主要诊疗工作列表以及相应的发生在治疗单元上的变异情况记录， 而主要诊疗工作中的诸多项目，如“完成手术记录”又与电子病历文书相关，对 于这些项目完成情况的记录，是实现自动绘制临床路径执行单的决定因素。基于 上述主要原因可见，单纯通过归类于某种疾病诊断的套餐医嘱来实现临床路径管 理是非常片面的。 在另一方面，临床路径信息系统不同于医院信息系统中的其他子系统，它不 是一个独立的子系统，正如临床路径管理是贯穿于整个医疗过程之中，是由一个 医疗团队中的不同岗位的人员分步骤、有序完成的一样，临床路径系统的建设必 须基于医院临床信息系统的核心与基础，即电子病历系统，来设计和实施，完成 关键业务数据的交互，才能实现自动化、智能化的临床路径执行控制以及路径执 行情况与变异分析等功能。 基于上述考虑，结合笔者所在医院的电子病历系统实施状况和包含的功能， 确定了设计实施基于电子病历的临床路径系统的主要思路，计划通过临床路径系 统的实施，解决临床路径的定义、执行过程控制、根据执行情况自动绘制临床路 径表单、变异记录和分析、路径执行情况统计等主要问题。 3 基于电子病历系统的临床路径系统功能模块设计 在确定了主要思路和所要解决的主要问题后，确定临床路径系统应包括功能 模块图见下图1，下文将对临床路径定义以及临床路径执行控制这两个核心模块 所包含的功能和业务流程进行详细分析。 图1 临床路径功能