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他克莫司较环磷酰胺诱导治疗活动性LN提高缓解率，快速降低蛋白尿水平 P=0.018 P=0.037 缓解率（%） P0.001 P=0.014 P=0.003 P=0.009 他克莫司缓解率显著高于环磷酰胺 他克莫司治疗2周后快速降低蛋白尿 S Wang, et al. Lupus.2012;21:1025–35. 非随机、开放性研究，纳入40例肾活检证实活动性LN（弥漫增生性或膜性LN），IV-G, (A)或 (A/G), V, V+IV 和（或） V+III，随访12个月 他克莫司组(n=20)：剂量0.04-0.08mg/kg/d 环磷酰胺组(n=20)：静脉环磷酰胺750mh/m2/月，治疗6个月，随后AZA100mg/d治疗6个月 2组均联合强的松 他克莫司较环磷酰胺诱导治疗活动性LN显著降低狼疮活动风险 SLE活动性指数（DAI）评分 P=0.003 P=0.031 抗ds-DNA抗体阳性比例（%） S Wang, et al. Lupus.2012;21:1025–35. 他克莫司诱导治疗更快降低蛋白尿，维持治疗活动性LN复发率与AZA相当，但安全性更优 1. Chen W, et al. Am J Kidney Dis. 2011; 57(2):235-44. 2. Chen W, et al. Lupus. 2012; 21(9):944-52. P=0.02 P0.001 多中心、前瞻性、随机对照试验，纳入2006-2008年来自中国9个肾病中心的81例活检证实的LN患者（III型、IV型、单纯V型、III+V型或IV+V型），接受为期6个月的诱导治疗1和6个月的维持治疗2 诱导治疗：- 他克莫司组（n=42）：激素+他克莫司（初始剂量0.05mg/kg/d，目标浓度为5~10ng/ml） - 环磷酰胺组（n=39）：激素+静脉环磷酰胺 维持治疗：- 他克莫司组（n=34）：TAC+激素；TAC目标谷浓度4-6ng/Ml，强的松10mg/d - 硫唑嘌呤组（n=36）：AZA+激素；AZA剂量2mg/kg/d，强的松10mg/d 整个维持治疗期他克莫司平均谷浓度5.3 ± 1.3 ng/L，剂量0.04 ± 0.02mg/kg/d；AZA平均剂量100mg/d 诱导治疗1个月：他克莫司组蛋白尿快速降低，显著低于环磷酰胺组 维持治疗6个月：他克莫司组无复发，硫唑嘌呤组2例复发 他克莫司组白细胞减少（ 2000/mm3 ）的发生率显著低于硫唑嘌呤组 V型LN治疗的临床思考 V型LN临床表现主要为蛋白尿，通常可达肾病水平，若合并III型或IV型则尿检表现更为活跃，肾脏损伤也更重 研究显示，出现肾病水平蛋白尿的V型LN患者约20%发生肾功能恶化，8-12%会在7-12年后发生ESRD 证据显示，糖皮质激素联合CTX或环孢素可迅速促进病情缓解，但环孢素停药１年后易复发 一些小规模临床证据显示了他克莫司在V型LN中的良好疗效 环磷酰胺或环孢素A联合激素治疗V型LN缓解概率高于激素单药治疗 Austin HA 3rd, et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 901–11. 该随机对照研究共纳入42例V型LN患者，比较联合免疫抑制剂与激素单药治疗： 环孢素A组（n=12）：环孢素治疗11个月+泼尼松 静脉环磷酰胺组（n=15）：共6剂环磷酰胺隔月静脉冲击+泼尼松 泼尼松组（n=15） 27% 60% 83% 治疗时间（月） 他克莫司治疗V型LN更快速改善蛋白尿，缓解率高 缓解率(%) P=0.5 他克莫司单药治疗12周时总缓解率77.8% 12周 24周 蛋白尿(g/d) 他克莫司组蛋白尿改善明显更优 他克莫司组 对照组 他克莫司组较对照组在治疗后2，4，8及12周时尿蛋白消退的更快； 12周时TAC组尿蛋白减少76.2%，对照组减少47.1%（p＝0.028） Szeto CC,et al. Rheumatology 2008;47:1678–1681 纳入37例单纯V型LN，均接受激素治疗，总疗程 12月 他克莫司：n=18,初始剂量0.1~0.2mg/kg/d分2次服用，目标浓度为3~8ng/ml，6个月后停用， 予硫唑嘌呤（AZA） 对照组：n=19, 接受激素（标准剂量）+环磷酰胺（或硫唑嘌呤） 周 P=0.5 V型LN的治疗展望 进一步开展RCT研究，比较MMF、环磷酰胺或CNI 诱导V型LN缓解的有效性 他克莫司较环磷酰胺诱导治疗V型LN更快减少蛋白尿，不良反应少，缓解率高 Chen W. et al. Am J Kidney Dis. 2011;57(2):235-44. 多中心随机对照试验，纳入2006-2008年来自中国9个肾病中心的81例活检证实的LN