类风湿关节炎的诊治创新.pptVIP

类风湿关节炎的诊治 定义:是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫性疾病 发病率为0.36%左右 病因 感染 EB病毒 免疫异常 细胞免疫 体液免疫 遗传因素 HLA-DR4,认为与Ⅱ类组织相容性抗原HLA-DR4相关连 病理变化 类风湿关节炎的基本病理变化为滑膜炎 关节滑膜异常增生形成绒毛状突入关节腔,对关节软骨,软骨下骨,韧带,肌腱等组织进行侵蚀,引起关节软骨,骨和关节囊破坏,最后导致关节畸形和功能丧失 病理变化 类风湿关节炎的另一个重要病理改变为血管翳 血管翳是由滑膜组织产生,在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织,血管翳与在其下的软骨连接,通过金属蛋白酶等有侵袭,裂解软骨的作用,导致软骨与骨的破坏 病理变化 类风湿关节外的病理表现： 血管炎 如类风湿结节，小血管炎后的肉芽肿 皮肤血管炎 临床表现 关节表现 累及关节以双手近端指间关节（PIP），掌指关节（MCP)，腕关节，膝关节，足跖趾关节多见，其他还有肩关节，颞颌关节。 早期多表现为关节对称性肿胀，压痛，僵硬（晨僵），晚期出现关节变形，活动受限。可见手指关节半脱位，尺侧偏斜， “纽扣花”，“天鹅颈”样畸形，甚致关节呈纤维性或骨性强直。 临床表现 关节外表现 类风湿结节：皮肤或内脏的类风湿结节，是类风湿活动的标志，RF多阳性。皮肤结节多出现在骨突处或关节周围，如肘背侧，指关节等。 心脏：20％有心包炎，但多不严重，还可有心内膜炎，心肌炎。临床表现不明显，但要借助超声检查。 临床表现 呼吸系统：肺间质变较多见，肺功能异常，主要表现为弥散功能减退，为继发感染，也可有胸膜受累，少量胸腔积液。 肾脏：原发性：肾血管炎，轻度膜型肾脏，相对较少累及有肾脏。继发：继发淀粉样变性（蛋白尿）及药物：如NSAIDs,金制剂等。 临床表现 神经系统：多发性周围神经病如尺、桡、腓、胫神经分布区域的感觉异常，正中神经受压可引起腕管综合征。另类风湿关节炎颈椎受累可引起脊髓压迫，导致高位截瘫。 血液系统：轻中度贫血为多见，多表现为小细胞低色素性贫血，还有缺铁性贫血，溶血性贫血等。类风湿关节炎活动期可见血小板异常升高。血白细胞降低时应注意鉴别诊断：Felty,脾亢，系统性红斑狼疮等。 临床表现 眼：最多见为继发性干燥征，其次为巩膜炎，葡萄膜炎。 口：干燥综合征。 血管炎：中小血管炎，多发生于皮肤、甲床梗死，指端坏死，小腿溃疡或末端知觉神经病。 实验室检查 一般检查：血常规:Hb下降,PLT上升，ESR上升，CRP上升，IgG，蛋白电泳。 抗体检测：RF（类风湿因子）,AKA（抗角蛋白抗体）,APF（抗核周因子）,CCP（抗瓜氨酸抗体）,ANA（抗核抗体） X摄片 最多摄双手正位相（包括双腕关节），根据关节破坏程度将X线改变共分为Ⅳ期： Ⅰ期：正常或组织肿胀，关节端骨质疏松。 Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊性破坏或骨侵蚀改变。 Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形。 Ⅳ期：除Ⅱ，Ⅲ期改变外，有纤维性或骨性强直。 RA的关节功能分级 Ⅰ级：能完成日常工作而无障碍。 Ⅱ级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。 Ⅲ级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。 Ⅳ级：大部分或完全丧失活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。 诊断标准 1987年美国风湿病学会(ARA)诊断标准： 晨僵:关节及其周围晨僵持续至少1小时。 多关节炎：3个或3个以上关节区的关节炎。 手关节炎：腕，掌指，近端指间关节中，至少有1个区域肿胀。 对称性关节炎。 类风湿结节。 RF(+):但RF（＋）的关节炎并不一定等于类风湿性关节炎。 X线改变：有典型类风湿关节炎的改变。 鉴别论断 系统性红斑狼疮 骨关节病 银屑病性关节炎 其他：多发性骨髓瘤 类风湿关节炎的论断思路 确定是否为滑膜炎 建立诊断： 1、符合1987年类风湿关节炎诊断标准。 2、是否为早期类风湿关节炎。 确定类风湿关节炎患者活动程度和判断其预后。 确定治疗方案。 类风湿早期诊断思路 类风湿关节炎活动指标 关节肿胀指数 关节压痛数 晨僵时间 ESR，CRP，血小板升高 放射学 其他：患者对痛的评价，患者和医生各自对疾病活动性综合评价。患者对体力功能的评价（HAQ） 类风湿关节炎的预后指标 性别：男性较女性预后好 年龄：起病于年青女性，预后不佳 起病时受累关节数或以后积累涉及关节数大于20个 骨侵蚀发生早（2年内），或积累骨侵蚀数多 关节功能丧失出现早（起病一年后）并积累增加 治疗前病史己5年 类风湿关节炎的预后指标 类风湿结节，尤其数目多 类风湿因子效价高 有关节外表现